DATA CALON SISWA

A. KETERANGAN PRIBADI
1 NISN :

2 NIK :

3 No. UN Sebelumnya :
4 Nama Peserta Didik
a. Lengkap :
b. Panggilan :
5 Jenis Kelamin :
6 Tempat Lahir :
7 Tanggal Lahir :
8 Agama :
9 Kewarganegaraan :
10 Anak ke :
11 Dari :
12 Status Anak :
13 Jml Saudara Kandung :
14 Jml Saudara Tiri :
15 Kondisi Siswa :
16 Status Siswa :
17 Bahasa Sehari-hari :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

18 Alamat :
19 Kode Pos :
20 Jarak ke Sekolah :
21 Telepon :
22 Handphone :
23 Email :

C. KETERANGAN KESEHATAN
24 Berat Badan :
25 Tinggi Badan :
26 Golongan Darah :
27 Riwayat Penyakit :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

28 Asal Sekolah :
29 No Ijasah :
30 Tgl Ijasah :
31 Keterangan :
E. KETERANGAN ORANG TUA
Orang Tua Ayah Ibu

32 Nama :

33 Status Orangtua :
34 Tempat Lahir :
35 Tanggal Lahir :
36 Pendidikan :
37 Pekerjaan :
38 Penghasilan :
39 Email Orang Tua :
40 Nama Wali :
41 Alamat :
42 Telepon :
43 Handphone :

F. KETERANGAN LAINNYA
44 Hobi :
45 Alamat Surat :
46 Keterangan :