LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMAN TITIAN TERAS HAS JAMBI

NISN : ____________________

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1 Nama siswa
a. Nama lengkap :
b. Nama panggilan :
2 Tempat dan tanggal lahir :
3 Jenis kelamin :
4 Agama :
5 Kewarganegaraan :
6 Anak ke berapa :
7 Jumlah saudara kandung :
8 Jumlah saudara tiri :
9 Jumlah saudara angkat :
10 Anak yatim/piatu/yatim piatu :
11 Bahasa sehari-hari di rumah :
12 Pihak yang bisa dihubungi :
13 Penanggung biaya :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

14 Alamat :

15 Nomor telephon/handphone :
16 Tinggal di :
17 Jarak tempat tinggal ke sekolah :

C. KETERANGAN PENDIDIKAN
18 Tanggal diterima :
19 Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari :
b. Tanggal dan nomor Ijazah :
c. Tanggal dan nomor STL :
d. Lama belajar :
e. Nilai SKHUN :

D. KETERANGAN KESEHATAN
20 Golongan darah :
21 Kelainan jasmani :
22 Tinggi/berat badan :
23 Riwayat sakit
a. Nama penyakit :
b. Tahun sakit :
c. lama sakit :

E. KETERANGAN HOBI
a. Seni :
b. Olahraga :
c. Organisasi :
d. Lain-lain :

F. KETERANGAN ORANG TUA SISWA

24 Ayah
a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
 c. Agama :
d. Kewarganegaraan :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Golongan pekerjaan :
h. Penghasilan per bulan :
i. Alamat :
:
j. Nomor telephone/handphone :
k. Status :
l. Status nikah ayah :
m. Tahun meninggal :

25 Ibu
a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Agama :
d. Kewarganegaraan :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Golongan pekerjaan :
h. Penghasilan per bulan :
i. Alamat :
:
j. Nomor telephone/handphone :
k. Status :
l. Status nikah ibu :
m. Tahun meninggal :

26 Wali
a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Agama :
d. Kewarganegaraan :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Golongan pekerjaan :
h. Penghasilan per bulan :
i. Alamat :
:
j. Nomor telephone/handphone :
k. Hubungan :

G. KETERANGAN PINDAHAN
27 Pindahan
a. Dari sekolah :
b. Alasan :

28 Diterima di Sekolah ini

a. Di kelas :
b. Program :

29 Meninggalkan sekolah ini

a. Di kelas :
b. Program :
 c. Alasan :

30 Akhir Pendidikan
a. Tahun tamat belajar :
b. Nomor STTB :

Jambi, 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Ditulis dengan huruf cetak