SMP NEGERI 179 JAKARTA

BIO DATA PESERTA DIDIK

TAHUN 2020/2021
A KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1 Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
2 Jenis Kelamin : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN *)
3 NIS :
4 NISN :
5 NIK :
6 Kelas :
7 Agama :
8 Tempat dan Tanggal Lahir :
9 Kewarganegaraan :
10 Anak keberapa :
11 Jumlah Saudara Kandung :
12 Jumlah Saudara Tiri :
13 Jumlah Saudara Angkat :
14 Anak Yatim / Yatim Piyatu :
15 Bahasa Sehari-hari di rumah :
16 Email :
B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
17 Alamat :
:
:
18 No.Telpon :
19 Tinggal dengan Orang Tua / Saudara
Di Asrama / Kost :
20 Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : Kurang dari 1 km 2. Lebih dari 1 km *)
21 Jarak ( Sebutkan dalam Km ) : Km
22 Waktu Tempuh ke Sekolah Jam : Menit :
23 Alat Transport : 1. Jalan Kaki 2. Mobil/bus antar jemput 3. Ojek 4. Sepeda
5. Sepeda Motor 6. Mobil Pribadi 7. Lainnya
C KETERANGAN KESEHATAN
24 Golongan Darah :
25 Penyakit yang pernah diderita TBC / :
Cacar / Malaria dan lain- lain
26 Kelainan Jasmani :
27 Tinggi da Berat Badan
28 Berkebutuhan Khusus : 1. Tidak 2. Autis 3. Slowlearner (ABK)
4. Indigo 5. Lainnya * )
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
29 Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan Dari :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar :
30 Pindahan
a. Dari Sekolah :
b. Alasan :
31 Diterima di sekolah ini
a. Di Tingkat :
b. Kelompok :
c. Jurusan :
d. Tanggal :
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
32 Nama Ayah :
33 Tempat dan Tanggal Lahir :
34 Agama :
35 Kewarganegaraan :

Hal : 1
SMP NEGERI 179 JAKARTA
BIO DATA PESERTA DIDIK
TAHUN 2020/2021

KETERANGANATENTANG DIRI SISWA

1 Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2 Jenis Kelamin
3