KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MADIUN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA MADIUN
Jalan Sumberkarya Nomor 05 Madiun 63139
Telepon (0351) 462869; Faksimili (0351) 462869
E-mail : man2madiun@kemenag.go.id Website : http://man2madiun.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Petunjuk Pengisian Poin I s. d VI: Nomor Pendaftaran :
1. Tulis dengan huruf BALOK
2. *) Bila belum punya minta ke Sekolah/Madrasah asal
3. Angka dalam kotak, beri tanda silang yang sesuai
4. **) Isi angka yang sesuai

I. Data Peserta Didik:

A. Status Peserta Didik : 1 Peserta Didik Baru 2 Pindahan
B. Nama Lengkap :

(isilah nama lengkap sesuai dengan akta kelahiran/ijazah sebelumnya)

C. NSM (MTs/PONTREN) : (Wajib diisi)
D. NSS (SMP/LAINNYA) : (Wajib diisi)
E. Agama : 1 Islam 2 Kristen Protestasn 3 Kristen Katolik
: 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hu Cu
F. Hobi : 1 Olah Raga 3 Membaca 5 Jalan-jalan/Traveling
2 Kesenian 4 Menulis 6 Lainnya ….

G. Cita-cita : 0 Lainnya 1 PNS 2 TNI/POLRI 3 Guru/Dosen 4 Dokter

5 Politikus 6 Wiraswasta 7 Seniman/Artis 8 Ilmuwan 9 Agamawan

H. Anak ke : dari orang bersaudara sekandung **)

I. Jumlah saudara kandung : Orang Adik Kakak **)

Status dalam keluarga : 1 Anak kandung 2 Anak tiri 3 Anak angkat

J. Tanggal Masuk :
Bl Tgl Tahun

K. Jenis Asal Sekolah : 1 MTs 2 SMP 3 Paket B 4 Pondok Pesantren

: 5 SMP di Luar Negeri 6 Lainnya

L. NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nas) : Wajib diisi

Sekolah Asal
M. Nama Sekolah Asal :
:
O. Alamat Sekolah Asal :
:
P. Status Sekolah Asal : 1 Negeri 2 Swasta
Q. Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA

II. Data Lain Tentang Sekolah Sebelumnya

A. Kabupaten/Kota : 1
: 2
B. No. SKHUN : - - - - - -
C. No. Ijazah :
D. Tanggal/Bulan/Tahun Lulus :
E. No. Peserta UN :
III. Alamat Peserta Didik :
A. Kp/Jalan :
B. RT/RW : /
C. Provinsi :
D. Kab / Kota :
E. Kecamatan :
F. Desa/Kelurahan :
G. Kode Pos : (diisi dengan kode pos tempat tinggal)
H. Jarak ke Madrasah/Sekolah : 1 < 1 Km 3 3 - 5 Km 5 > 10 Km
: 2 1 - 3 Km 4 5 - 10 Km
I. Alat Transportasi : 1 Jalan Kaki 3 Sepeda Motor 5 Antar Jemput 7 Perahu

2 Sepeda 4 Mobil Pribadi 6 Angkutan Umum 8 Sampan/Lainnya

IV. Informasi Orang Tua :

A. No. KK
B. Nama Ayah
C. NIK Ayah
D. Pendidikan Ayah : 1 < = SMP 3 D1 5 D3 7 S1 9 S3
2 SMA 4 D2 6 D4 8 S2
E. Pekerjaan Ayah : 1 Tidak/Dirumah saja 5 Guru/Dosen 9 Seniman 13 Petani/Ternak 17 Politikus

2 Pensiunan/Alm 6 Pegawai Swasta 10 Dokter 14 Nelayan 18 Lainnya

3 PNS Selain 5 & 10 7 Wiraswasta 11 Pilot 15 Buruh Tani, Pabrik, Bangunan

4 TNI / Polisi 8 Pengacara dsj 12 Pedagang 16 Sopir dsj

F. Nama Ibu
G. NIK Ibu
H. Pendidikan Ibu : 1 < = SMP 3 D1 5 D3 7 S1 9 S3
2 SMA 4 D2 6 D4 8 S2
I. Pekerjaan Ibu : 1 Tidak/Dirumah saja 5 Guru/Dosen 9 Seniman 13 Petani/Ternak 17 Politikus

2 Pensiunan/Alm 6 Pegawai Swasta 10 Dokter 14 Nelayan 18 Lainnya

3 PNS Selain 5 & 10 7 Wiraswasta 11 Pilot 15 Buruh Tani, Pabrik, Bangunan

4 TNI / Polisi 8 Pengacara dsj 12 Pedagang 16 Sopir dsj

J. Penghasilan Keluarga/Bulan : 1 < = Rp. 500.000 3 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 5 Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000

2 Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000 4 Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000 6 > Rp. 5.000.000

K. No. KIP/KKS/KPS/PKH/Lainnya *) :
L. No. HP Yang Bisa Dihubungi :
V. Prestasi
A. Bidang Prestasi : 1 Akademik 4 Olahraga 7 Kesenian
2 Keagamaan 5 Pramuka/Pakibraka 8 Pidato Bahasa Asing
3 Teknologi 6 KIR 9 Lainnya
B. Tingkat Prestasi : 1 Tk. Kabupaten/Kota 3 Tk. Nasional

2 Tk. Provinsi 6 Tk. Internasional

C. Peringkat : 1 Juara I 4 Juara Harapan I 7 Juara Favorit

2 Juara II 5 Juara Harapan II 8 Juara lainnya

3 Juara III 6 Juara Harapan III
D. Tahun
VI. Pribadi Peserta Didik
A. Golongan darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O
B. Penyakit yang pernah diderita : 1 TBC 2 Malaria 3 Dmam berdarah 4 Lainnya:

C. Kelainan jasmani (jika ada) :

D. Berat Badan dan tinggi badan : Kg, Tinggi Badan : Cm **)
Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui Madiun, ………..........................2021
Orang Tua/Wali Pas Foto
Nama Peserta Didik,

3X4 cm

__________________________ ___________________________
nama terang nama terang