FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)-KULIAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2022
(formulir diisi dengan huruf kapital) pasfoto terbaru

3x4

NOMOR PENDAFTARAN :

I DATA DIRI
1 NAMA LENGKAP :

2 NIK / NO KTP :
3 NISN :
4 JENIS KELAMIN : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5 AGAMA : 1. Islam; 2. Kristen; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu
6 KAB/KOTA LAHIR :
7 TANGGAL LAHIR : - - tanggal-bulan-tahun
8 ALAMAT (lengkap kota/kab) :

9 KODE POS :
10 NO TELP/HP :
11 E-MAIL :

II KELUARGA
1 NAMA AYAH/WALI :
2 PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg.BUMN/Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/Polri; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
BEKERJA SEBAGAI :
3 NO KARTU KELUARGA :
4 NIK KEPALA KELUARGA :
5 NAMA IBU KANDUNG :
6 PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg.BUMN/Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/Polri; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
BEKERJA SEBAGAI
7 ALAMAT (apabila beda) :

8 JUMLAH TANGGUNGAN : Orang

9 NO TELP/HP ORANG TUA :
10 STATUS ORANG TUA : Ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
11 PENDIDIKAN ORANG TUA : Ayah Ibu 1. Tidak sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1/D2/D3; 6. S1/D4
12 ORANG TUA KANDUNG : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Meninggal

III RUMAH TINGGAL KELUARGA

1 KEPEMILIKAN
2 TAHUN PEROLEHAN
3 SUMBER LISTRIK
4 LUAS TANAH
5 LUAS BANGUNAN
6 MANDI CUCI KAKUS
7 SUMBER AIR
8 JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA
9 JLH ORANG TINGGAL DI RUMAH
: 1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki
:
: Watt 1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak ada
: 1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. 25-50 m2; 5. <25 m2
: 1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. 25-50 m2; 5. <25 m2
: 1. Kepemilikan sendiri di dalam; 2. Kepemilikan sendiri di luar; 3. Berbagi pakai
: 1. Kemasan; 2. PDAM; 3. Sumur; 4. Sungai/mata air/gunung
: km
: Orang

IV EKONOMI KELUARGA
1 PENGHASILAN AYAH/WALI : Rp per bulan
2 PENGHASILAN IBU : Rp per bulan

V PENDIDIKAN
1 NPSN :
2 NAMA SEKOLAH :
 FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)-KULIAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2022

3 ALAMAT SEKOLAH :
(lengkap kota/kab)
4 TAHUN LULUS :
5 JURUSAN :
6 PRESTASI DI SEKOLAH
(diisi petugas) Peringkat Nilai Rapor Jlh Mapel Nilai UAN Jlh Mapel UAN
a. Semester 4 :
b. Semester 5 :
c. Semester 6 (lulusan 2019-2020) :
7 PRESTASI KO KURIKULER (*)
a. Tingkat Sekolah : 1. Juara; 2.Peserta
Nama Lomba :
b. Tingkat Kab/Kota : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
c. Tingkat Nasional : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
8 PRESTASI EKSTRAKURIKULER (OLAH RAGA/KESENIAN/DLL) (*)
a. Tingkar Sekolah : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
b. Tingkat Kab/Kota : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
c. Tingkat Nasional : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
9 PRESTASI ORGANISASI (*)
a. Tingkat Sekolah :
b. Tingkat Kab/Kota :
c. Tingkat Nasional :

VI PILIHAN PROGRAM STUDI

1 NAMA PERGURUAN TINGGI : AKADEMI PERPAJAKAN PANCA BHAKTI
2 PROGRAM STUDI PILIHAN 1 : Kode
3 PROGRAM STUDI PILIHAN 2 : Kode

VII RENCANA HIDUP

1 Rencana Tempat Tinggal
2 Dukungan Keluarga
3 Transportasi dari daerah Asal
4 Transportasi sehari-hari
5 Biaya sehari-hari
: 1. Bersama keluarga/kenalan; 2. Kost/Sewa; 3. Pesantren; 4. Belum ada
: 1. Ya; 2. tidak
: 1. Pesawat Terbang; 2. Kapal Laut; 3. Kendaraan Darat
: 1. Sepeda motor; 2. Sepeda; 3. Kendaraan Umum; 4. Jalan Kaki
: Rp

VIII CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN
(sakit, ketunaan, dll)

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Beasiswa Kartu Pintar
(KIP) Kuliah, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi informasi sebenar-benarnya.
Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

Ket. (*) lampirkan bukti, apabila tidak cukup Pontianak, ........................................... 2022
dapat ditambahkan di lembar lain

( ................................................................)
Ttd & Nama lengkap pendaftar
 INFORMASI TAMBAHAN YANG PERLU DIISI

INFORMASI RUMAH :
1. NJOP/meter : Rp. …………………….................

2. Bahan Atap : ………. (1. Genteng Glazur; 2. Genting; 3. Cor-coran; 4. Asbes/Seng; 5. Rumbai/Tanaman; 6. Tanpa Atap; 7. Lainnya)

3. Bahan Lantai : ………. (1. Tanah; 2. Kayu; 3. Semen Plester; 4. Ubin; 5. Keramik)

4. Bahan Tembok : ………. (1. Kayu; 2. Seng; 3. Batu Gamping; 4. Semen/Beton; 5. Lainnya)

INFORMASI KONDISI EKONOMI KELUARGA :

1. Total hutang kepada pihak lain : Rp. ………………………………………..

2. Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. ………………………………………..

3. Total piutang kepada pihak lain : Rp. ………………………………………..

4. Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. ………………………………………..

5. Tabungan keluarga dalam bentuk kas/giro atau setara kas lainnya :Rp. ………………………………………..

FOTO YANG PERLU DILAMPIRKAN :

1. Foto Pribadi

2. Foto Keluarga

3. Foto Rumah Tampak Depan

4. Foto Ruang Keluarga

5. Dokumen Pendukung Keadaan Ekonomi (Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan)