Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal :
IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


1. Nama Lengkap :

2. NIK/ No Pasport :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir : ∕ ∕
6. Nama Ibu Kandung :

DATA PRIBADI
7. Alamat Jalan :

8. RT :
9. RW :
10. Nama Dusun :
11. Desa/Kelurahan :
12. Kecamatan :
13. Lintang :
14 Bujur :
15 Kode Pos :
16. Agama & Kepercayaan : 1. Islam; 2. Kristen: 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Budha; 6. KTYME; 7. Lainnya
17. NPWB :
18. Nama Wajib Pajak :

19. Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara


20. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda
21. Nama Suami/Istri :

22. NIP Suami :


23. Pekerjaan Suami : 1. Buruh; 2. Karyawan swasta; 3. Lainnya; 4. Pedagang Besar; 5. Pedagang Kecil
6. Pensiunan; 7. Petani; 8. Peternak; 9. PNS/TNI/POLRI; 10. Sudah Meninggal
11.Tenaga Kerja Indonesia; 12. Tidak Bekerja

KEPEGAWAIAN
24. Status Kepegawaian : 1. PNS; 2. CPNS; 3. Guru Honor Daerah/Provinsi; 4. Guru Honor Daerah/Kabupaten

25. NIP :
26. NIY/NIGK :
27. NUPTK :
28. Jenis PTK : 1. Guru Mata Pelajaran; 2. Guru Kelas; 3. Kepala Sekolah; 4. Guru BP/BK; 5. Guru TIK
29. SK Pengangkatan :
30. TMT Pengangkatan : ∕ ∕
31. Lembaga Pengangkat : 1. 1Pemerintah Pusat; 2. Pemerintah Provinsi; 3. Pemerintah Kab/Kota; 4 Yayasan
32. SK CPNS :

33. TMT PNS : ∕ ∕


34. TMT PNS : ∕ ∕
35. Pangkat/Golongan :
36. Sumber Gaji : 1. APBN; 2. APBD Provinsi; 3. APBD Kab/Kota; 4. Yayasan; 5. Sekolah; 6. Lainnya
37. Kartu Pegawai :
38. KARIS/KARSU :

Anda mungkin juga menyukai