FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) - KULIAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN pasfoto
terbaru 3x4
TAHUN 2021
(formulir diisi dengan huruf kapital)

PENDAFTARAN ON LINE : 1.Ya; 2. Tidak NO :

LENGKAP BERKAS (diisi petugas) : 1.Ya; 2. Tidak NO :

I DATA DIRI
1 NAMA LENGKAP :

2 NIK / NO KTP :
3 NISN :
4 JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 AGAMA : 1. Islam; 2. Kristen; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu
6 KAB/KOTA LAHIR :
7 TANGGAL LAHIR : - - tanggal-bulan-tahun
8 ALAMAT (lengkap kota/kab) :

9 KODE POS :
10 NO TELP/HP :
11 E-MAIL :

II KELUARGA
1 NAMA AYAH / WALI :
2 PEKERJAAN AYAH / WALI : 1. PNS; 2. Peg. BUMN/Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/Polri; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI
3 NO KARTU KELUARGA :
4 NIK KEPALA KELUARGA :
5 NAMA IBU KANDUNG :
6 PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg. BUMN/Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/Polri; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI
7 ALAMAT (apabila beda) :

8 JUMLAH TANGGUNGAN : Orang

9 NO TELP/HP ORANG TUA :
10 STATUS ORANG TUA : Ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4 Lainnya
11 PENDIDIKAN ORANG TUA : Ayah Ibu 1. Tidak sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1/D2/D3; 6. S1/D4

12 ORANG TUA KANDUNG : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Meninggal

III RUMAH TINGGAL KELUARGA

1 KEPEMILIKAN : 1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki
2 TAHUN PEROLEHAN :
3 SUMBER LISTRIK : watt 1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak ada

4 LUAS TANAH
5 LUAS BANGUNAN
6 MANDI CUCI KAKUS
7 SUMBER AIR
8 JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA
9 JLH ORANG TINGGAL DI RUMAH
: 1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. 25-50 m2; 5. <25 m2
: 1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. 25-50 m2; 5. <25 m2
: 1. Kepemilikan sendiri di dalam; 2. Kepemilikan sendiri di luar; 3. Berbagi pakai
: 1. Kemasan; 2. PDAM; 3. Sumur; 4. Sungai/mata air/gunung
: km
: Orang

IV EKONOMI KELUARGA
1 PENGHASILAN AYAH/WALI : Rp per bulan
2 PENGHASILAN IBU : Rp per bulan

V PENDIDIKAN
1 NPSN :
2 NAMA SEKOLAH :
 FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) - KULIAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2021

3 ALAMAT SEKOLAH :
(lengkap kota/kab)
4 TAHUN LULUS :
5 JURUSAN :
6 PRESTASI DI SEKOLAH
(diisi petugas) Peringkat Nilai Rapor Jlh Mapel Nilai UAN Jlh Mapel UAN
a. Semester 4 :
b. Semester 5 :
c. Semester 6 (lulusan 2019-2020) :
7 PRESTASI KO KURIKULER (*)
a. Tingkat Sekolah : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
b. Tingkat Kab/Kota : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
c. Tingkat Nasional : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
8 PRESTASI EKSTRAKURIKULER (OLAH RAGA/KESENIAN/DLL) (*)
a. Tingkat Sekolah : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
b. Tingkat Kab/Kota : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
c. Tingkat Nasional : 1. Juara; 2. Peserta
Nama Lomba :
9 PRESTASI ORGANISASI (*)
a. Tingkat Sekolah :
b. Tingkat Kab/Kota :
c. Tingkat Nasional :

VI PILIHAN PROGRAM STUDI

1 NAMA PERGURUAN TINGGI : POLITEKNIK PERTANIAN NEGERI KUPANG
2 PROGRAM STUDI PILIHAN 1 : Kode
3 PROGRAM STUDI PILIHAN 2 : Kode

VII RENCANA HIDUP

1 Rencana Tempat Tinggal
2 Dukungan Keluarga
3 Transportasi dari daerah Asal
4 Transportasi sehari-hari
5 Biaya sehari-hari
: 1. Bersama keluarga/kenalan; 2. Kost/Sewa; 3. Pesantren; 4. Belum ada
: 1. Ya; 2. Tidak
: 1. Pesawat Terbang; 2. Kapal Laut; 3. Kendaraan Darat
: 1. Sepeda motor; 2. Sepeda; 3. Kendaraan Umum; 4. Jalan Kaki
: Rp

VIII CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN
(sakit, ketunaan, dll)

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh tehadap ketentuan umum dan khusus Beasiswa Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kuliah, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai
sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

Ket. (*) lampirkan bukti, apabila tidak cukup Kupang, ………………………...………… 2021
dapat ditambahkan di lembar lain

(_________________________________)
Ttd & Nama lengkap pendaftar