FORMAT ISIAN DANA HIBAH FK PKBM DKI

DI PERUNTUKAN GURU/TUTOR/TENDIK
TAHUN ANGARAN 2024 SETERUSNYA

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. NUPTK :
7. Agama :
8. Nama lbu Kandung :
9. Status Perkawinan :
10. Email :

II. DOMISILI
1. Provinsi :
2. Kabupaten / Kota :
3. Kecamatan :
4. Alamat :
5. Desa/Kelurahan :

III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian :
2. Jenis PTK :
3. Lembaga Pengangkat :
4. SK Pengangkatan :
5. TMT Pengangkatan :
6. Sumber Gaji :
7. Lisensi Kepala Sekolah :

IV. PENUGASAN
1. Kecamatan :
2. Nama Sekolah :
3. NPSN :
4. Status Penugasan : Sekolah lnduk / Bukan Sekolah lnduk
5. Nomor Surat Tugas :
6. Tanggal Surat Tugas :
7. TMT Tugas :

Mengetahui Jakarta,
Kepala PKBM Yang Bersangkutan,

NIP. - NIP. -

Catatan :
1. Format isisan ini hanya untuk pengajuan dana hibah PMDA DKI (belum pernah masuk FK PKBM DKI)
2. Setelah Format Isian ini diisi, ditandatangani dan di setempel asli, serahkan ke kantor FK PKBM DKI
dengan di lengkapi :
a. Surat peryataan calon penerima hibah di atas materai 10 ribu 1 (satu) lembar.
b. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku 1 (satu) lembar.
c. Fotocopy ijasah terakhir 1 (satu) lembar.
d. SK pengangkatan GTY (cap basah)
e. SK pembagian tugas dari kepala sekolah.
f. Rekening bank DKI
g. Foto ukuran 4x6 Background Merah 2 lembar