FORMAT ISIAN PTK BARU UNTUK DAPODIK 2020/2021

I. IDENTITAS
1. NIK : 3505031612910002
2. Nama (sesuai KTP) : WIRATAMA DARMAWAN
:
3. Tempat Lahir : BLITAR
4. Tanggal Lahir : 16 DESEMBER 1991
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
6. Nama Ibu Kandung (KK) : WIWIK SUGIARTI
:
7. Agama : ISLAM
8. Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Janda/duda
9. No.Kontak aktif : 085777131134
10 e-mail aktif : wiratama.darmawan@gmail.com
e-mail aktif
II. DOMISILI
1. Kabupaten/Kota : BARITO UTARA
2. Kecamatan : TEWEH BARU
3. Alamat : JL. NEGARA KM 27/34
4. Desa/Kelurahan : SIKUI
5. Kode Pos : 73814
III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah / Tenaga Honor Sekolah / CPNS
2. NIP : ……………………………………………………………………………………………..
3. Jenis PTK …
: ................................................................................................
:
4. Lembaga Pengangkat : ................................................................................................
5. SK Pengangkatan : ................................................................................................
6. TMT Pengangkatan : ................................................................................................
7. :Sumber Gaji : Sekolah / Yayasan / APBD Provinsi / APBN
8. Lisensi Kepala Sekolah : Belum / Sudah
IV. PENUGASAN
1. Kabupaten/Kota : ................................................................................................
2. Nama Sekolah : ................................................................................................
3. Nomor Surat Tugas : ................................................................................................
4. Tanggal Surat Tugas : ................................................................................................
5. TMT Tugas : ................................................................................................

Mengetahui : Teweh Baru, 12 Agustus 2022

Kepala Sekolah SMA N 1 Teweh Baru Yang Bersangkutan,

Hartoyo, S.Sos. Wiratama Darmawan, M.Pd.

NIP. 19760211 200501 1 007 NIP. ................................

Catatan : Isian boleh di ketih boleh ditulis tangan huruf kapital

Melengkapi :
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah;
b. FC KTP yang masih berlaku;
c. FC Kartu Keluarga;
d. FC Ijazah terakhir;
e. FC SK Honor Sekolah atau SK GTT Provinsi dan atau
FC SK Honor Yayasan bagi sekolah sawasta.
f. FC SK Pembagian tugas mengajar bagi guru (selain guru tdk melampirkan)