RUKUN TETANGGA 003 / 005

KELURAHAN KOJA KECAMATAN KOJA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Sekretariat : Lorong IV No. 18 RT 003 / 005

SURAT PENGANTAR
Nomor : ................./003/005/........./20........

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus RT.003/013 Kelurahan Tugu Utara, Kecamatan Koja, Kota
Administrasi Jakarta Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Golongan darah : O / A / B / AB
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Kewarganegaraan : WNI WNA
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
Pendidikan : SD SLTP SLTA D1/D2/D3 S1 S2
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Karyawan Buruh IRT
Nomor KTP : ....................................................... No. KK ........................................................
Alamat : Lorong IV No. .......... RT.003/005 Kel. Koja Kec. Koja - JAKUT
Maksud Keperluan : Membuat KTP Baru Keterangan Domisili Membuat KK
Mengurus/Membuat Surat Nikah Membuat SKTM
Mengurus Kematian/Pemakaman Membuat Akte Kelahiran
Mengurus Baru/Perpanjang Bantuan Sosial Pendidikan/KJP untuk anak
Nama : .....................................................................................................
Sekolah di : ..............................................................................................
Lain-lain : .................................................................................................
Demikian Surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................

Mengetahui, Jakarta, ............................................

PENGURUS RW.005 PENGURUS RT.003
Ketua Ketua

( .................................................. ) ( .................................................. )
RUKUN TETANGGA 003 / 005
KELURAHAN KOJA KECAMATAN KOJA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Sekretariat : Lorong IV No. 18 RT 003 / 005