Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 002

KELURAHAN PONDOK RANJI KECAMATAN CIPUTAT TIMUR


PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

SURAT PENGANTAR
No : ...../SP/T.001-002/...../20….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.001/002 Kelurahan Pondok Ranji, Kecamatan
Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama lengkap : ........................................................................................................


NIK : ........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................................
Warganegara : WNI / WNA*
Agama : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
RT 001/002 Kel. Pondok Ranji, Kec. Ciputat Timur
Kota Tangerang Selatan, Kode Pos 15442

Adalah benar nama tersebut diatas warga kami, dan surat pengantar ini diberikan untuk keperluan :

KK/KTP Surat Kematian Domisili Tempat Tinggal

Surat Nikah Surat Kelahiran SKTM

SKCK Domisili Usaha ……………………………

Demikian Surat Pengantar ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Tangerang Selatan,


…………………..20….
Ketua RW 002 Ketua RT 001/002

( ABDUL GHANI ) ( ABDUL HADI )

Anda mungkin juga menyukai