Anda di halaman 1dari 1

FORM USULAN PENAMBAHAN PTK KEDALAM DAPODIK

I. IDENTITAS
I. IDENTITAS
1. NIK / No. KTP : 3573044213830007 (16 digit)
2. Nama Sesuai (KTP/KK) : MARIA CHRISTANTI
3. Tempat Lahir : MALANG
4. Tanggal Lahir (sesuai KTP/KK) : 1983-12-02
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Nama Ibu Kandung (sesuai KK) : SRI HENDRAWATI
7. Agama : KRISTEN
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Email Aktif (pribadi/individu) : yoriko.aurora@gmail.com

II.II. DOMISILI
DOMISILI

1. Provinsi : DKI JAKARTA


2. Kabupaten / Kota : JAKARTA SELATAN
3. Kecamatan : PESANGGRAHAN
4. Alamat : JL. H. GARI GG GOTONG ROYONG
5. Kelurahan : PESANGGRAHAN
6. Kodepos : 12320

III. KEPEGAWAIAN
III.
1. Status Kepegawaian : PNS/CPNS/KKI/GTY/PTY/Guru Honor/Tenaga Honor Sekolah (*)
2. NIP (hanya untuk PNS/CPNS) : ………………………………………………………………………………………………..
3. Jenis PTK : ADMIN
4. Lembaga Pengangkat : Pemerintah Pusat/Provinsi/Kota, Yayasan/Kepala Sekolah (*)
5. No. SK Pengangkatan : 003 / PATR / VII /2020
6. TMT Pengangkatan : 2020 – 7 – 01

IV.
IV. PENUGASAN
1. Kecamatan Sekolah : Cilandak/Jagakarsa/Kebayoran Lama/Pesanggrahan (*)
2. Nama Sekolah & NPSN : PAUD ANAK TERANG & 69992608
3. No. SK Pembagian Tugas : 005 / AT / III /2020
4. Tanggal Surat Tugas : 2020 – 07 - 01
5. TMT Tugas : 2020 – 07 - 01

Jakarta, ……………………………………
Kepala Sekolah Guru / Tendik

………………………………………………….. ………………………………………………….
NIP / NUKS NIP / NIY.

Lampirkan :
1. Fotocopi SK Pengangkatan Yayasan/Kepsek (Legalisir)
2. Fotocopi SK Pembagian Tugas (Legalisir)
3. Fotocopi Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai
4. Fotocopi KK dan KTP
5. Surat Keterangan Domisili RT RW

Anda mungkin juga menyukai