Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

FORM 2 Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 23 TAHUN 2021
Tanggal : 11 November 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : Drg. Dini Indrawati, MARS

2. NIP/NRK
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Alamat
6. Agama
7. Suku Bangsa
8. Status Pernikahan
9. Jabatan saat ini
10. SKPD Asal
11. Pangkat / Golongan (TMT)
12. Alamat Kantor
13. Jabatan Atasan Langsung
14. No HP & Alamat Email
: 196905062000122003/162981
: Jakarta, 6 Mei 1969
: Wanita
: Cibubur CBD Citra Grand II Lagoon Residence
Blok E 1/27 Jatirangga – Jatisampurna - Bekasi
: Islam
: Jawa
: Menikah
: Kepala Bagian Umum & Pemasaran
RSKD Duren Sawit
: Pembina / IV a
: Jl. Duren Sawit Baru No. 2 Pondok Bambu –
Duren Sawit – Jakarta Timur
: Dr. Theryoto, M.Kes.
: 08158370245 / drg_dindra@yahoo.com

II. LINGKUNGAN KELUARGA

A. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, dan saudara kandung )

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Alm. Sudarto L Karanganyar, 12 S2 Pensiuna
Wirjpdarmodjo – 8 - 1940 n BI
Ibu Kastiatien P Bandung, 3 – 9 SMA Ibu
1944 rumah
tangga
Saudara ke-1 Drs. Anto L Jakarta, 20 – 2 - S2 Otoritas
Prabowo, MBA 1968 Jasa
LK - 1
 Keuangan
Saudara ke-2 Vitri Anggraini, P Jakarta, 20 – 11 - S1 Bank
SE 1973 Swasta
Saudara ke-3 Alm. Vierko L Semarang, 18 – 4 S1 Wiraswas
Moviarto - 1978 wasta
Saudara ke-4
Saudara ke-5

LK - 2
 B. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami Ir. Mochammad L Padang, 9 – 2 - S1 Swasta
Awan 1964
Anak ke-1 Adintyoko L Jakarta, 24 – 4 - D3 Swasta
Herbudi Aditomo, 1996
AMd
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

Program
Doktor
(S3)
Pasca Universitas Kajian Jakarta 2015 - 2017 Lulus
Sarjana Indonesia Administra
(S2) si Rumah
Sakit
Pasca Universitas Ekonomi Jakarta 2011 - 2014 Lulus
Sarjana Persada
(S2) IndonesiaYAI
Sarjana Universitas FKG Yogyakarta 1988 - 1994 Lulus
(S1) Gadjah Mada Kedoktera
n Gigi
Akademi
SLTA SMA K Stella Biologi Yogyakarta 1985 - 1988 Lulus
Duce
SLTP SMP Santa Maria Pekanbaru 1982 - 1985 Lulus

2. Pendidikan Informal (Kursus/Seminar/Lokakarya/Penataran/Simposium) yang pernah diikuti :

No. Jenis Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pendidikan dan Pelatihan Teknis/Fungsional yang diselenggarakan/dikirim oleh Instansi

LK - 3
 No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan
1. Diklat Barang dan Jasa Jakarta 2018
2. Manajemen BLUD Jakarta 2018
3. SPIP Jakarta 2013
4. Manajemen Konflik Jakarta 2007
5. Manajemen BLUD Jakarta 2015
6. Mediator Jakarta 2005

4. Diklat Penjenjangan

No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan

1. Diklatpim IV Jakarta 2013 Peringkat III
2. Diklatpim III Jakarta 2019 Peringkat III
3.
4.

IV. PENGHARGAAN/APRESIASI

1. Uraikan dengan singkat penghargaan yang pernah anda terima (penghargaan masa kerja
PNS tidak termasuk):

Tanggal, Bulan Nama Instansi/

Jenis Tanda Jasa/
No. Tahun dan No. SK Negara yang Keterangan
Penghargaan
Penghargaan memberi
1.
2.
3.
4.

2. Uraikan dengan singkat Prestasi yang pernah anda buat/lakukan :

No. Uraian tentang Prestasi Tanggal, Bulan Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.

3. Uraikan dengan singkat keterlibatan dalam kegiatan/event yang pernah anda ikuti pada tingkat
SKPD, Provinsi, Nasional, atau Internasional :

Uraian tentang
No. Tanggal, Bulan Tahun Keterangan
Kegiatan/Event

LK - 4
 1.
2.
3.
4.

V. PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bidang/Bagian SKPD Bln/Thn s/d

Bln/Thn
1. Kepala Bagian Umum & Pemasaran RSKD Duren 03/2021 -
Sawit sekarang
2. Direktur - RSUD Johar Baru 02/2019 –
03/2021
3. Kepala Puskesmas - Puskesmas 03/2014 –
Kelapa Gading 02/2019
4. Kepala Seksi Pengendalian Sudin Kesehatan 10/2013 –
Masalah Kesehatan Jakarta Utara 03/2014
5. Kepala Puskesmas - Puskesmas 03/2010 –
Cilincing 10/2013
6. Staf Seksi Standarisasi Dinas Kesehatan 02/2009 –
Mutu Kesehatan Prov DKI Jakarta 03/2010
6. Kepala Seksi Pelayanan Sudin Pelayanan 06/2007 –
Kesehatan Dasar Kesehatan 02/2009
Jakarta Utara
7. Staf Seksi Pelayanan Sudin Pelayanan 11/2003 –
Tradisional Kesehatan 06/2007
Jakarta Utara
8. Staf fungsional Dokter Gigi Dinas Kesehatan 04/2000 –
Kota Mataram 11/2003

VI. HUKUMAN DISIPLIN

1. Uraikan dengan singkat Hukuman Disiplin yang pernah anda terima :

No. Jenis Hukuman Nomor dan Tanggal Tgl. Berlaku dan Pejabat Yang
Disiplin Surat Keputusan Tgl. Berakhir Menetapkan
1.
2.

LK - 5
 3.
4.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 15 November 2021

Materai
Rp 10.000,-

Drg. Dini Indrawati, MARS

NIP. 196905062000122003

LK - 6