Form KP4

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BENGKULU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. MAYJEND. S. PARMAN NO. 7 BENGKULU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : RAMADHANI

A. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : TASMAN,S,HUT
2. NIP/ NPWP : 197209252012122002 / 16.844.950.2-311.000
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III.c
4. T.M.T. Golongan (ruang) : 01 – 04 - 2021
5. Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung,25-09-1972
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Kebangsaan : Indonesia
8. Alamat Lengkap
a. Jalan : Jl.Raya Bumi Ayu Ujung
b. RT/RW/RK : 20/04
c. Desa/Kelurahan : Bumi Ayu
d. Kecamatan : Selebar
e. Kota : Bengkulu
f. No. Telp/HP : 085273631823
g. E-mail : tasman.diknas@gmail.com
h. No. Rekening : 1030204033859
9. Pendidikan : S1
10. Agama : Islam
11. T.M.T CPNS & PNS : 01 Desember 2012/ 01 Oktober 2014
12. Jenis Kepegawaian : PNSD
13. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
14. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No. 15 Thn 2019
a. Gaji Pokok : Rp. 3.591.200;
b. Besar Penghasilan : Rp. 4.198.400;
15. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : IIi.c No.SK.823-C.347 TAHUN 2021
18. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 03 Bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 08 Bulan

B. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp………………………….. perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp………………………….. Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Ket (AK,AT,AA
Pekerjaan/ NIP /
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan Sekolah/Sudah/Belum MDDG DAN
TMDDG
1. Dasmawati Padang sali 06-05-1975 Kawin IRT MDDG
2. Septedy P. Dwi Chandra Manna 02-09-1999 Mahasdiswa MDDG
3’ Umam Nugraha Manna 21-03-2003 Bekerja TMDDG
Kurawan 17-12-2007 MDDG
4. Lola Mutia Nabilla Sekolah
dst

Mengetahui, Bengkulu, Januari 2022

Kasubbag Penyelenggaraan
Tugas Perbantuan
Dinas Pendidikan dan Pegawai yang bersangkutan,
Kebudayaan Provinsi Bengkulu

SASTRO PARDIANTO,S.Pd TASMAN,S.Hut

NIP. 198211072009031008 NIP.197209252012122002

Keterangan :
AK : Anak kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat