SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4

NAMA INSTANSI : RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004-52006 Fax. (0736) 52007
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU
BENDAHARA : Lemi Apriani, SKM, M.Si

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Asti Marian Sari, Amd. Keb
2. NIP/NPWP : 19880312 201001 2 006/15.798.260.4-311.000
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENGATUR TK I/II.D
4. TMT Golongan (ruang) : 01 APRIL 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Agung B/U, 12 Maret 1988
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8. Alamat Lengkap :
9. Jalan : JL. Sungai Rupat I
a. RT/RW : RT 39/RW 7 NO 52
b. Desa (Kelurahan) : Pagar Dewa
c. Kecamatan : Selebar
d. Kota : BENGKULU
e. No. Telp/Hp : 085709120507
f. Email : Napisah.evi.faqih.andhini@gmail.com
g. No. Rekening :
10. Pendidikan : D.III
11. Agama : ISLAM
12. TMT CPNS dan PNS : 01 APRIL 2006/01 APRIL 2007
13. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
14. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
15. Digaji Menurut (PP/SK) : PP NO.30 TAHUN 2015
a. Gaji Pokok : Rp. 2.898.700
b. Besar Penghasilan :
16. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ORANG
18. SK Terakhir yang Dimiliki : SK II.d
19. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 6 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun 11 Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. .................................Perbulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. .................................Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sabagi berikut :

Tanggal Ket (AK.AT.AA.

N Tempat Pekerjaan/NIP/
Nama Istri/Suami/Anak Perkawina MDDG dan
o Lahir Lahir Sekolah/Sudah/Belum
n TMDDG
1 AHADRIN BKL 12/4/1987 24/8/2013 PNS MDDG
2 IKHSAN DIRGA ALFARIZI BKL 17/8/2016 - Belum MDDG
3
4

Mengetahui Bengkulu, Maret 2017

Kepala Bidang Pegawai Yang Bersangkutan

Asti Marian Sari

NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Keterangan
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4

NAMA INSTANSI : RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004-52006 Fax. (0736) 52007
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU
BENDAHARA : Lemi Apriani, SKM, M.Si

II. DATA PEGAWAI :

21. Nama Lengkap : JIHARMAN
22. NIP/NPWP : 19780930 201101 1 003/
23. Pangkat/Golongan (ruang) : PENATA MUDAI/III.A
24. TMT Golongan (ruang) :
25. Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PADANG/30 SEPTEMBER 1978
26. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
27. Agama/Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
28. Alamat Lengkap :
29. Jalan : JL. M. ALI AMIN
h. RT/RW : RT 5/RW 5 NO 30
i. Desa (Kelurahan) : PEMATANG GUBERNUR
j. Kecamatan : MUARA BANGKAHULU
k. Kota : BENGKULU
l. No. Telp/Hp : 085216824511
m. Email : jiharmanbengkulu@gmail.com
n. No. Rekening :
30. Pendidikan : S.1
31. Agama : ISLAM
32. TMT CPNS dan PNS :
33. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
34. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
35. Digaji Menurut (PP/SK) : PP NO.30 TAHUN 2015
c. Gaji Pokok :
d. Besar Penghasilan :
36. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
37. Jumlah Keluarga Tertanggung :
38. SK Terakhir yang Dimiliki : SK III.A
39. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
40. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

d. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. .................................Perbulan
e. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. .................................Perbulan
f. Mempunyai susunan keluarga sabagi berikut :

Tanggal Ket (AK.AT.AA.

N Tempat Pekerjaan/NIP/
Nama Istri/Suami/Anak Perkawina MDDG dan
o Lahir Lahir Sekolah/Sudah/Belum
n TMDDG
1 NAPISYAH BKL 03//1979 07/2/2004 PNS TMDGG
2 HAFIZ MUHAMMAD FAQIH BKL 03/3/2005 - SD TMDDG
3 ANDHINI SAKINAH PUTRI BKL 11/5/2009 - SD TMDDG
4

Mengetahui Bengkulu, Maret 2017

Kepala Bidang Pegawai Yang Bersangkutan

JIHARMAN

NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Keterangan
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4

NAMA INSTANSI : RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004-52006 Fax. (0736) 52007
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU
BENDAHARA : Lemi Apriani, SKM, M.Si

III. DATA PEGAWAI :

41. Nama Lengkap : ENDRANETI
42. NIP/NPWP : 19800106 200604 2 031/15.327.699.3-311.000
43. Pangkat/Golongan (ruang) : PENATA MUDA TINGKAT I/III.B
44. TMT Golongan (ruang) : 01 OKTOBER 2016
45. Tempat/Tanggal Lahir : BENGKULU/06 JANUARI 1980
46. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
47. Agama/Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
48. Alamat Lengkap :
49. Jalan : JL. PULO SARI 1
o. RT/RW : RT 2
p. Desa (Kelurahan) : BABATAN
q. Kecamatan : SUKARAJA
r. Kota : BENGKULU
s. No. Telp/Hp : 085273385437
t. Email : endra.neti@yahoo.co.id
u. No. Rekening :
50. Pendidikan :S1
51. Agama : ISLAM
52. TMT CPNS dan PNS : 01 APRIL 2006/01 MARET 2008
53. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
54. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
55. Digaji Menurut (PP/SK) : PP NO.30 TAHUN 2015
e. Gaji Pokok : Rp. 2.990.000
f. Besar Penghasilan :
56. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
57. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
58. SK Terakhir yang Dimiliki : SK III.B
59. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 5 Bulan
100.Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 11 Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

g. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. .................................Perbulan
h. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. .................................Perbulan
i. Mempunyai susunan keluarga sabagi berikut :

Tanggal Ket
N Tempat Pekerjaan/NIP/ (AK.AT.AA.
Nama Istri/Suami/Anak
o Lahir Lahir Perkawinan Sekolah/Sudah/Belum MDDG dan
TMDDG
1 KASTAWI, SPd B/u 15/4/1980 21/5/2005 PNS TMDDG
2 AILEEN TYAS KASTAWI. P BKL 12/4/2006 - SD TMDDG
3 DZAKY ALMER KASENDRA.H BKL 28/5/2015 - BLM SEKOLAH TMDDG
4

Mengetahui Bengkulu, Maret 2017

Kepala Bidang Pegawai Yang Bersangkutan

ENDRANETI

NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Keterangan
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat