FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir: ........................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................................................................
Handphone : ........................................................................................................................................
Ukuran Kaos : S / M / L / XL / XXL (lingkari salah satu)
Hobby : ........................................................................................................................................
Motto Hidup : ........................................................................................................................................
Sakit yang di derita : ........................................................................................................................................
1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
Riwayat Pendidikan :
Jenjang Tahun Tahun
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Pendidikan Masuk Lulus
1 SD / MI
2 SMP / Mts
3 SMA / MA / SMK
4 S.1
5 S.2

Pengalaman Organisasi :
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
4

Dengan ini saya menyatakan Besedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Dasar Komando Kesiapsiagaan
Angkatan Muda Muhammadiyah (DIKLATSAR KOKAM) Labuhanbatu Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanr – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Semoga Allah SWT memberikan Ridho kepada orang – orang yang berlomba – lomba dalam kebaikan. Aamiin

Aekkanopan,..............................................
yang menanda tangani.

...............................................................
Nama Terang
*Formulir dan Persayratan peserta dikumpulkan selambat-lambatnya hari Kamis 25 Maret 2021
*Pengumpulan formulir juga bisa lewat Foto WA yang tertera dibawah.

Panitia Pelaksana DIKLATSAR KOKAM PDPM LABURA

0823 6617 1451 (Komandan Samsul Bahrie,S.Pd) / 0821 6606 2396 (Komandan Manuwasa)