FORMULIR PENDAFTARAN

KARTU TANDA ANGGOTA NAHDLATUL ULAMA

MWC NU KEC. MOJOWARNO KAB. JOMBANG
Kantor : Jl. Raya Yos Sudarso RT/RW 01/01 Ds.Selorejo Kec.Mojowarno Kabupaten Jombang
 081252812500/085733718080 Email:mwcnumojowarno@gmail.com, https://jombang.nu.or.id

NO REG. : __________________
RANTING : ....................................
DATA PRIBADI
(Isi dan centang)
Nama Lengkap :
(Sesuai KTP)
Nomor KTP :
Tempat/Tanggal Lahir : INDUK ORGANISASI (Centang)
- -
,
Jenis Kelamin : Pria Wanita ☐ ANGGOTA BIASA MUSLIMAT NU FATAYAT NU
Status Perkawinan : Kawin Belum
☐ GP ANSOR PMII IPNU
Kawin Alamat Rumah :
RT RW ☐ IPPNU ISHARI NU PERGUNU

Kel/Desa :
PENDIDIKAN TERAKHIR
Kec : (centang dan isi nama sekolah)
Kota/Kab Kode pos : ☐ SD/MI
Handphone : ☐ SMP/MTs
☐ SMA/SMK/MA
PEKERJAAN ☐ S1
(Centang) ☐ S2
PNS SWASTA WIRASWASTA LAINNYA ☐ S3
☐ Guru ☐ Pimpinan ☐ Pedagang ☐ Belum/Tdk
Pesantren PESANTREN
☐ Dosen ☐ Nelayan Bekerja (centang dan isi nama pesantren)
☐ Pegawai ☐ Dosen ☐ Petani ☐ Peneliti Pernah Mengenyam Pesantren YA TIDAK
☐ TNI ☐ Guru Sekolah ☐ Sopir ☐ Jurnalis LAMA PENDIDIKAN : THN
☐ Polri ☐ Guru Madrasah ☐ Ojek
☐ Guru Ngaji/ ☐ Seniman
☐ BUMN Pesantren ☐ Becak ☐ Anggota DPR 1. Nama Lembaga Pendidikan : ;
☐ BUMD ☐ Buruh Pabrik ☐ Pengusah RI
a Travel Alamat Lemaga Pendidikan :
☐ Pensiunan ☐ Buruh Nelayan ☐ Anggota DPRD
☐ Pengusah
☐ Dokter ☐ Buruh Tani a ☐ Anggota BPK DESA KEC
☐ Paramedis ☐ Buruh Rumah Eskpedisi ☐ Anggota DPD KAB PROV
Tangga ☐ Anggota MK
☐ Pegawai/Karya ☐ Anggota 2. NAMA PESANTREN :
wan Kabinet
☐ Dokter ALAMAT PESANTREN :
☐ Gubernur/Wakil
☐ Paramedis ☐ Bupati/Wakil DESA KEC
☐ ............. KAB PROV
.
Pendapatan Rp. /bulan Poto KTP
Poto KTP + Selfi
Poto Selfi (Poto untuk KARTANU)

Infaq ke NU Rp._____________________/bulan

--- BAIAT ANGGOTA NU ---

Asyhadu an laa ilaaha illallah wa asyhadu anna Muhammadan rasulullah
Bismillahirrahmanirrahim

Sebagai warga jam’iyah Nahdlatul Ulama Saya bersedia untuk:

1. Menjalankan ajaran Islam menurut paham Ahlussunnah wal Jama’ah di tengah masyarakat dalam wadah NKRI dengan
berpedoman pada Al-Qur’an, Hadist, Ijma’, dan Qiyas para alim ulama’ Nahdlatul Ulama.
2. Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945 (UUD 1945), dalam mewujudkan masyarakat adil makmur, menuju
terciptanya baldatun thoyyibatun wa rabbun ghafur.
3. Patuh kepada Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Nahdlatul Ulama.
Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
…….……………………., 2021

(……………………………………….)