Tanjung selor , 10 oktober 2018

Kepada
YTH. Ketua KPU RI
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Wibowo Romadhoni, ST.,MA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Samarinda, 08 September 1975 / 42 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Dosen
Alamat : Jl. Sabanar Lama RT.067 Tanjung Selor
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak sebagai tim seleksi KPU kabupaten di
propinsi Kalimantan Utara sesuai dengan pengumuman KPU RI no 1203/PP.06-SD/)5/KPU
/X/2018 tentang pembentukan tim seleksi calon anggota KPU kabupaten /kota priode 2018-2023.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 em (empat
kali enam sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang
diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
c. fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
d. surat pernyataan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi diatas materai
Rp. 6.000,-;
e. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih diatas materai Rp. 6.000,- ;
f. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat
keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi
menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir,
 dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik diatas
materai Rp. 6.000,- ;
g. surat pernyataan tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Kepala Oaerah
dan Wakil Kepala daerah dan atau Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD,
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai
calon diatas materai Rp. 6.000;
h. surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta Pemilihan Presiden dan
Wakil Presiden diatas materai Rp. 6.000,-;
1. surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon
anggota KPU Kabupaterr/Kota diatas materai Rp. 6.000,- ;
J. surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri
zsuami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan
peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan/ atau Kabupaten/Kota
diatas materai Rp. 6.000,-
k. surat pernyataan tidak memiliki hubungan suami istri antar sesama
timsel yang sedang aktif, baik di dalam satu Provinsi dan Kabupaten z
Kota maupun antar Provinsi dan Kabupaten /Kota;
l. daftar riwayat hidup; dan
m. surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim
Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.

Demikian surat permohonan ini saya buat besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai Tim
seleksi KPU kabupaten di propinsi Kalimantan Utara.

Hormat Saya

Wibowo Romadhoni, ST.,MA

 Tanjung selor , 10 oktober 2018

Kepada
YTH. Ketua KPU RI
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : H. SUGIARTO,SE.Mpd
Jenis Kelamin : Pria
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pati , 04/01/1974 / 44 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Alamat : Jl. Merpati selimau 1 tg selor timur kab. Bulungan
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak sebagai tim seleksi KPU Prpinsi
Kalimantan Utara di propinsi Kalimantan Utara sesuai dengan pengumuman KPU RI no
1203/PP.06-SD/)5/KPU /X/2018 tentang pembentukan tim seleksi calon anggota KPU Propinsi
Kalimantan Utara priode 2018-2023.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 em (empat
kali enam sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang
diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
c. fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
d. surat pernyataan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi diatas materai
Rp. 6.000,-;
e. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih diatas materai Rp. 6.000,- ;
 f. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat
keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi
menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir,
dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik diatas
materai Rp. 6.000,- ;
g. surat pernyataan tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Kepala Oaerah
dan Wakil Kepala daerah dan atau Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD,
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai
calon diatas materai Rp. 6.000;
h. surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta Pemilihan Presiden dan
Wakil Presiden diatas materai Rp. 6.000,-;
1. surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon
anggota KPU Kabupaterr/Kota diatas materai Rp. 6.000,- ;
J. surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri
/ suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan
peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan/ atau Kabupaten/Kota
diatas materai Rp. 6.000,-
k. surat pernyataan tidak memiliki hubungan suami istri antar sesama
timsel yang sedang aktif, baik di dalam satu Provinsi dan Kabupaten z
Kota maupun antar Provinsi dan Kabupaten /Kota;
l. daftar riwayat hidup; dan
m. surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim
Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.

Demikian surat permohonan ini saya buat besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai Tim
seleksi KPU propinsi Kalimantan Utara.

Hormat Saya

H. SUGIARTO.SE.MPd
 Tanjung Selor , 10 Oktober 2018

Kepada
YTH. Ketua KPU RI
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Hj Suriana ,SE.MAP
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Watampone , 9 mei 1979 / 39 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ASN
Alamat : Jl. Cempedak RT 96 RW 36 Tanjung Selor Hilir.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak sebagai tim seleksi KPU kabupaten di
propinsi Kalimantan Utara sesuai dengan pengumuman KPU RI no 1203/PP.06-SD/)5/KPU
/X/2018 tentang pembentukan tim seleksi calon anggota KPU kabupaten /kota priode 2018-2023.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 em (empat
kali enam sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang
diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
c. fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
d. surat pernyataan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi diatas materai
Rp. 6.000,-;
e. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih diatas materai Rp. 6.000,- ;
f. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat
keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi
menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir,
 dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik diatas
materai Rp. 6.000,- ;
g. surat pernyataan tidak pernah menjadi peserta Pemilihan Kepala Oaerah
dan Wakil Kepala daerah dan atau Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD,
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftar sebagai
calon diatas materai Rp. 6.000;
h. surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye dalam Pemilihan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah serta Pemilihan Presiden dan
Wakil Presiden diatas materai Rp. 6.000,-;
1. surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon
anggota KPU Kabupaterr/Kota diatas materai Rp. 6.000,- ;
J. surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri
zsuami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan
peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan/ atau Kabupaten/Kota
diatas materai Rp. 6.000,-
k. surat pernyataan tidak memiliki hubungan suami istri antar sesama
timsel yang sedang aktif, baik di dalam satu Provinsi dan Kabupaten z
Kota maupun antar Provinsi dan Kabupaten /Kota;
l. daftar riwayat hidup; dan
m. surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim
Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.

Demikian surat permohonan ini saya buat besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai Tim
seleksi KPU kabupaten di propinsi Kalimantan Utara.

Hormat Saya,

Hj. Suriana, SE. MAP