KODE. F – 2.

01
Pemerintah Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : SUKABUMI
Kode Wilayah : 3202

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Hari dan Tanggal Lahir :
4. Tempat Kelahiran :
5. Pukul :
6. Jenis Kelahiran :
7. Kelahiran Ke :
8. Berat / Panjang : Kg Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Langgal Lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan :
AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Langgal Lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan : INDONESIA
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

1. Foto Copy KK Terbaru;

2. Foto Copy KTP Orang Tua Sukabumi, 2023
3. Foto Copy Surat Nikah;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlat ( SPTJM ) Kebenaran Pelapor,
Sebagai Pasangan Suami Istri, Bagi Yang Tidak Ada Surat Nikah;
5. Keterangan Lahir Asli Dari Bidan / Rumah Sakit / Dokter ;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlat ( SPTJM ) Kebenaran Data
Kelahiran, Bagi Yang Tidak Ada Keterangan Lahir;
7. Foto Copy KTP 2 (Dua ) Orang Saksi Lahir;
8. F.1.07 / Surat Kuasa Diatas Materai 10.000 Bagi Yang Permohonannya Dikuasakan. ( )