ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )

DATA CALON SUAMI

Tanggal surat tgl akad
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
Jenis Kelain
2.
Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
7.
Status Pernikahan :
8.
Bekas Istri/suami :
9.
Alamat bekas Istri/suami :
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Bin
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :,
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

DATA CALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :,
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )

DUSUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
8. Tanggal wafat :
Tempat wafat

JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG

1. Nama Wali : Bin
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :,
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Hubungan Wali

DATA INDUK
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA KADES
Nomor Desa