DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

NOMOR : K7 / PW.01 / 14 / 192

AKTA NIKAH NOMOR : 511/161/2020...............................Tanggal : 14 Februari 2021

I. Telah dilangsungkan Akad Nikah pada Minggu, 14 Februari 2021 Muharram 1442 Hijriyah (pada hari,
tanggal, bulan, tahun (Masehi/Hijriyah) dan pada pukul 21.00 WIB
II. SUAMI
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
7. Status Sebelum Nikah :
8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu :
III. ISTRI
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
7. Status Sebelum Nikah :
8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu :
IV WALI NIKAH
1. Status Wali (Nisab/Hakim) :
2. Hubungna Wali / Sebab :
3. Nama Lengkap dan Alias :
4. Bin :
5. Tempat dan Tanggal Lahir :
6. Warga Negara :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Tempat Tinggal :
V. MAS KAWIN
a. Berupa Apa dan Berapa :
b. Pembayaran (Tunai / Hutang) :
VI. PERNJANJIAN PERKAWINAN
Jika ada perjanjian sebutkan :
VII. TAKLIK TALAK
Sesudah akad nikah suami membaca dan mendatangani Taklik Talak ( Ya / Tidak )
VIII. Jika Pencatatan Nikah Berdasarkan Putusan Pengadilan, Sebutkan:
a. Pengadilan yang memutuskan :
b. Nomor dan Tanggal Keputusan :

Brebes, 14 Februari 2021

Dikutip sebagai duplikat
Sesuai dengan Akad Nikahnya,
Yang mengutip,

Kyai Ahmad Jazuli

(Dukuhturi Ketanggungan Brebes)

Saksi-saksi : 1. ....................... .......................................

2. ....................... .......................................