Nomor:

Lamp. : Satu lembar

Perihal: Surat Keterangan Untuk Dicatatkan Pernikahan.

KEPADA
YTH. BAPAK PIMPINAN
KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
SURABAYA

Dengan hormat.

Kami selaku gembala jemaat Gereja Jemaat Kristen Indonesia Mahanaim kota
Kediri menerangkan bahwa:

Calon mempelai pria

Nama
Tempat tanggal lahir
Nomor KTP
Pekerjaan
Alamat

Calon mempelai wanita

Nama
Tempat tanggal lahir
Nomor KTP
Pekerjaan
Alamat

Benar-benar telah dilakukan peneguhan dan pemberkatan nikah kudus yang

dilaksanakan pada Sabtu 25 November 2017 oleh gembala jemaat Gereja Jemaat
Kristen Indonesia Mahanaim kota Kediri dengan bukti Berita Acara Pernikahan
terlampir, untuk itu kiranya dapat dicatatkan di Kantor Kependudukan dan Catatan
Sipil yang Bapak pimpin.

Demikian Surat keterangan ini kami buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami menghaturkan terima kasih.

Kediri, 24 November 2017

Teriring salam dan hormat kami,

Pdt. Boarnega Sahadhuta