SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

I. Calon Mempelai Pria,

Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Calon Mempelai Wanita.

Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa informasi atau data yang kami buat dalam
kelengkapan persyaratan pernikahan kami adalah benar. Dan bila di kemudian hari ternyata
tidak sesuai dengan yang sesungguhnya atau tidak benar, maka segala akibat hukumnya kami
yang bertanggung jawab tanpa melibatkan pelaksana peneguh dan pemberkat nikah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya, tanpa tekanan dari
pihak manapun dan kami tanda tangani dengan sesadar-sadarnya.

Surabaya, 22 Desember 2018

Kami berdua yang membuat
pernyataan,

Calon Mempelai Wanita Calon Mempelai Pria

Saksi – saksi

Orang tua/Wali Orang tua/Wali

Calon Mempelai Wanita Calon Mempelai Pria
 BERITA ACARA PENEGUHAN DAN PEMBERKATAN NIKAH

Berdasarkan bukti otentik kelengkapan surat-surat yang diperlukan dalam persyaratan pencatatan
pernikahan di depan pejabat yang berwenang dan surat pernyataan bahwa data yang diberikan
benar adanya. Maka di hadapan Tuhan Yesus Kristus selaku Kepala Gereja dan disaksikan
JemaatNya telah dilangsungkan Peneguhan dan Pemberkatan nikah pada hari Sabtu
tanggal 22 Desember 2018 Pukul 16.00 WIB di Gereja ........

Calon Mempelai Pria,

Nama :
Tempat tgl lahir :
Telah dibaptis :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

dengan
Calon Mempelai Wanita.

Nama :
Tempat tgl lahir :
Telah dibaptis :
Nama Ayah :
Nama ibu :

Peneguhan dan Pemberkatan Nikah dilakukan berdasarkan Firman Tuhan oleh

Pdm. Boarnega Sahadhuta, S.Th
Surabaya, 22 Desember 2018

Mampelai Pria Mempelai Wanita Yang Melakukan Peneguhan dan

Pemberkatan Nikah

(...........................) (.............................................) (Pdm. Boarnega Sahadhuta, S.Th)

Saksi-saksi
Dari pihak kedua mempelai, Tua-tua Jemaat Gereja JKI Mahanaim

(………………………….) ( ………………………………)
Saksi mempelai Pria

(………………………….) ( ………………………………)
Saksi mempelai wanita