PERNYATAAN HIBAH TANAH

Pada hari ini, Senin, tanggal 21-07-2010 (dua puluh satu juni dua ribu sepuluh), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Chrestiana

Tempat Tanggal Lahir : Rejang Lebong, 29 Juli 1962
No. KTP : 07.5007.690762.0002
Alamat : Jl. Suprapto No. 136 Bengkulu

Bertindak untuk dan atas nama sendiri dan telah mendapat persetujuan Suami, dengan ini
menghibahkan dan/atau menyerahkan dengan cuma-cuma kepada anak saya yang bernama :

Nama Lengkap : Berlioz Chriswandi

Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 20 Desember 1988
Nomor KTP : 17.7102.201288.0001
Alamat : Jl. Suprapto No. 136 Bengkulu

Berupa Hak Milik atas sebidang tanah, seluas yang tercantum pada Sertipikat Hak Milik Nomor 78
atas nama saya sendiri selaku PEMBERI HIBAH yang terletak di Jalan Al-Kautsar Lingkar Barat
Kecamatan Gading Cempaka Kota Bengkulu Provinsi Bengkulu.

Terhitung mulai hari ini segala apa yang dihibahkan dan diserahkan dengan surat pernyataan hibah
ini sudah menjadi milik sah dan kepunyaan Pihak PENERIMA HIBAH, oleh karena itu terhitung mulai
hari ini pula segala beban dan pajaknya serta risikonya menjadi tanggungan dan kepunyaan Pihak
PENERIMA HIBAH.

Segala apa yang dihibahkan dengan surat pernyataan hibah ini menjadi hak dan kepunyaan
PENERIMA HIBAH, bebas dari segala ikatan apapun, dan apabila dikemudian hari PENERIMA HIBAH
dalam berumah tangga terjadi Perceraian, maka status tanah tersebut tetap seutuhnya milik
PENERIMA HIBAH.

Demikian pernyataan hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Penerima Hibah, Pemberi Hibah,

Berlioz Chriswandi Chrestiana

Persetujuan Suami,

(…………………………….)

Saksi-saksi :

(…………………………….) (…………………………….)