Jakarta, Desember 2023

Perihal : Gugatan Cerai

Lampiran :-

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta _________
Jalan xxxxxxxxxxxxxx
Jakarta_________

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
(untuk selanjutnya disebut dengan “Penggugat”)

Dengan ini hendak mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya:

Nama :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

(untuk selanjutnya disebut dengan “Tergugat”)

Berikut ini adalah beberapa dasar pembentukan surat gugatan cerai ini:

1. Bahwa pada tanggal _________, Penggugat dan Tergugat telah melangsungkan

perkawinan dan tercatat di Kantor Catatan Sipil _________, dengan Akta Perkawinan
Nomor _____ tertanggal ___________;
2. Bahwa setelah perkawinan tersebut, Penggugat dan Tergugat bertempat tinggal di
___________ dan kemudian pindah ke ____________ sesuai dengan alamat Penggugat di
atas;
3. Bahwa selama perkawinan, Penggugat dan Tergugat telah dikaruniai 3 (tiga) orang
anak yang bernama:
a. _______________, yang lahir di ________, dengan Akta Kelahiran Nomor_____
tertanggal__________;
b. _______________, yang lahir di ________, dengan Akta Kelahiran Nomor_____
tertanggal__________;
c. _______________, yang lahir di ________, dengan Akta Kelahiran Nomor_____
tertanggal__________;
4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun dan
damai namun sejak bulan _____ tahun ____________ ketentraman rumah tangga
Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan sering terjadi perdebatan dan
perselisihan antara Penggugat dan Tergugat yang disebabkan karena
_____________________________________________;
5. Bahwa perdebatan dan perselisihan tersebut berlangsung terus menerus sehingga
menyebabkan tidak adanya komunikasi yang baik di antara Penggugat dan Tergugat;
6. Bahwa mulai tahun ______ Penggugat dan Tergugat tidak lagi tinggal serumah
dikarenakan perdebatan yang terjadi secara terus menerus yang menyebabkan tidak
adanya kebahagiaan secara lahir batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina
rumah tangga;
7. Bahwa mulai bulan ________ tahun __________ Tergugat bekerja di luar negeri dan
tidak berkomunikasi ataupun memberi nafkah kepada Penggugat dan anak-anaknya
hingga sekarang;
8. Bahwa Penggugat dan Tergugat telah beritikad baik dengan upaya mediasi melalui
bantuan pihak keluarga, namun keadaan rumah tangga tetap tidak membaik;
9. Bahwa atas uraian di atas, gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 1 tahun 1974 jo Peraturan Pemerintah
No 9 tahun 1975.
10. Bahwa Penggugat sanggup untuk membayar biaya seluruh perkara yang timbul akibat
perkara ini.
11. Berdasarkan dalil-dalil di atas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Negeri Jakarta
________ Cq. Majelis Hakim segera memeriksan dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut:
 PRIMAIR
1. Mengabulkan Gugatan Penggugat seluruhnya;
2. Menceraikan Perkawinan Penggugat dan Tergugat;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.

SUBSIDAIR

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, Penggugat mohon keputusan yang seadil-
adilnya.

Demikian atas perkenanan Majelis Hakim untuk dapat mengabulkan gugatan ini. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, …. Desember 2023

Hormat Penggugat,

(……………………….)

Tembusan:
1. …