Surabaya, 16 Januari 2023

Perihal : GUGATAN CERAI

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
Di
Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/TglLahir :
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai -------------------------------------------------- PENGGUGAT

Mengajukan Gugatan cerai terhadap :

Nama :
Tempat/TglLahir :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------------------- TERGUGAT

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan

pernikahan pada tanggal ………………., dan dicatat sesuai Kutipan Akta

Page 1 of 3
 Perkawinan Nomor : ……….. tanggal ………… yang diterbitkan dan
ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil …………… ;

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut awalnya Penggugat dengan Tergugat

bertempat tinggal di Surabaya, namun sejak sekitar Bulan ………… pindah ke
…………….. tersebut pada awal mulainya kehidupan keluarga Penggugat
dengan Tergugat rukun baik sebagaimana layaknya suami istri ;

3. Bahwa sampai dengan gugatan perkara a quo diajukan, dalam perkawinan

Penggugat dengan Tergugat belum dikaruniai anak kandung ;

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan
rukun, namun sejak sekitar tanggal ……………. sehingga ketentraman rumah
tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah, yaitu antara Penggugat
dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran ;

5. Bahwa perselisihan tersebut makin meruncing karena antara Penggugat dengan

Tergugat disebabkan antara lain :

a. Tergugat tidak memberikan nafkah bulanan sebagai seorang Suami ;

b. Tergugat sering mengucapkan kata – kata Kasar kepada Penggugat ;

6. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus hingga

akhirnya pada tanggal 22 April 2022 Penggugat dan Tergugat telah berpisah
tempat tinggal/berpisah ranjang karena Berbeda Pendapat
( Bertengkar Mulut ) yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat
bertempat tinggal di …………. dan Tergugat di ……………. ;

7. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut

mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan
lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;

8. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat

namun tidak berhasil;

9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara
ini.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas penggugat mohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Surabaya untuk berkenan memanggil dan memeriksa

Page 2 of 3
 Penggugat dan Tergugat dan selanjutnya menjatuhkan putusan, antara lain sebagai
berikut:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;

2. Menyatakan perkawinan antara Penggugat dan Tergugat sebagaimana Kutipan
Akta Perkawinan Nomor: 3578-KW-20062022-0001 Tanggal 06 Maret 2002
yang diterbitkan dan ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan Dan Catatan
Sipil Kota Surabaya, tertanggal 18 Juni 2002, putus karena perceraian.
3. Memerintahkan Panitera Pengganti Pengadilan Negeri Surabaya atau pejabat
yang ditunjuk untuk menirimkan Salinan putusan perkara a quo yang berbeuatan
hukum tetap kepada Pegawai Pencatat di Kantor Dinas Kependudukan Dan
Catatan Sipil Kota Surabaya agar putusan perceraian a quo dicatat dalam buku
register sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Demikian atas terkabulnya gugatan ini, kami menyampaikan terima kasih.

Hormat kami,
PENGGUGAT

( IKA PUSPITA SARI )

Page 3 of 3