SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai------‐------------------------------------- Pihak Pertama

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagi------------------------------------------------Pihak Kedua

Bahwa diterangkancterlebih dahulu:

a. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, apabila secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
Para Pihak.
a. Para Pihak merupakan Suami-Isteri berdasarkan Pernikahan Siri tanggal ......., yang
dilangsungkan di........ dan disaksikan oleh ............ serta telah mempunyai anak dari pernikahan
tersebut yag bernama ..... bin (nama langkap ali) lahir di.......... tanggal....

b. Pada tanggal .... Pihak Pertama telah menjatuhkan talak kepada Pihak Kedua dikarenakan
terjadinya pertengkaran dalam rumah tangga secara terus menerus sehingga Para Pihak sepakat
untuk bercerai.
c. Untuk menyelesaikan permasalahan yang ada, Para Pihak dengan ini menyepakati hal-hal
sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Kedua bersedia menyerahkan hak asuh anak atas nama ....... bin .... kepada
Pihak Pertama dengan memberi hak untuk Pihak Kedua bersilaturahmi dengan ketentuan
tidak mengganggu kesehatan, pendidikan, dan hal apapun yang mengganggu tumbuh
kembang anak secara fisik maupun mental hingga anak dewasa dan/atau menikah;
2. Bahwa Pihak Pertama akan membayarkan hutang selama pernikhan kepada Pihak Kedua
sejumlah Rp20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) secara tunai/transfer saat Perjanjian
ini ditandatangani oleh Para Pihak dan disaksikan oleh Saksi masing-masih Para Pihak;
3. Bahwa Para Pihak dengan ini menyatakan selama pernikahan, Para Pihak tidak
mempunyai hutang-piutang dengan pihak lain;
4. Bahwa Pihak Kedua bersedia memyerahkan Akta Kelahiran Anak atas nama .... bin ....
dan Administrasi Anak lainnya kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama akan mengganti
biaya administrasi pembuatan Akta Kelahiran Anak sesuai dengan PNBP resmi dari
Disdukcapil setempat;
5. Bahwa setelah Perjanjian ini ditandatangani oleh Para Pihak yang mana disaksikan oleh
Para Saksi tersebut dibawah, maka Para Pihak secara itikad baik melaksanakan Perjanjian
ini dan tidak akan menuntut dikemudian hari baik secara Perdata maupun Pidana;
6. Bahwa apabila Para Pihak lalai dalam melaksanakan Perjanian ini, maka Pihak tersebut
bersdia dituntut secara hukum dan mengganti kerugian Pihak yang telah dirugikan baik
secara materiil maupun immateriil.

Demikianlah Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaaan sadar
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan
dikemudian hari.
________________, ____ _______ 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Saksi-saksi :
 Saksi-saksi Pihak Pertama Saksi-saksi Pihak Kedua

1. ________________ (________) 1. ________________ (________)

2. ________________ (________) 2. ________________ (________)