SURAT PERDAMAIAN

Pada hari ini Tanggal Sekira Jam WIB di , kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Sehubungan dengan telah terjadinya peristiwa ……………… yang dilakukan oleh Pihak Pertama terhadap Pihak Kedua
yang terjadi pada hari …………….. Tanggal …………….. Sekira Jam……… wib di
………………………………………………………………………………. Kabupaten Musi Banyuasin, dengan ini kami Pihak Pertama
dan Pihak Kedua sepakat untuk menyelesaikan masalah tersebut secara damai dan kekeluargaan, dengan kesepakatan
sebagai berikut :
1. Pihak Pertama mengakui kesalahannya dan bersedia meminta maaf kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerima permintaan maaf dari Pihak Pertama;
2. Pihak Pertama berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatannya kepada Pihak Kedua maupun kepada orang lain;
3. Pihak Kedua bersedia mencabut laporan yang telah dilaporkan ke Polres Musi Banyuasin dan tidak akan menuntut
secara hukum pidana maupun perdata kepada Pihak Pertama atas peristiwa tersebut diatas.
4. Pihak pertama siap mengganti kerugian Pihak Kedua baik materil maupun non materil
5. Apabila Pihak Pertama dikemudian hari mengulangi/melakukan perbuatan yang sama atau perbuatan pidana
lainnya terhada Pihak Kedua, maka Pihak Pertama bersedia di proses sesuai dengan hukum yang berlaku di
Indonesia.

Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

______________________ _____________________________

SAKSI-SAKSI

1. …………………………………… (……………………) Mengetahui,

…………………………………………

2. …………………………………… (……………………)

3. …………………………………… (……………………) ______________________

4. …………………………………… (……………………)

Tembusan :
1.
2.
3.
4. Arsip