SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

1.  Nama          : Antok
Umur          :    40 Tahun
Pekerjaan   :     Wiraswasta
Alamat         : Kabupaten Indramayu, Jawa Barat

2.  Nama           :      Ramon

Umur           :     20 Tahun
Pekerjaan   :     Wiraswasta
Alamat        :      Kabupaten Indramayu, Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama    

3.  Nama         :    Karmin

Umur          :   30 Tahun
Pekerjaan  :     Wiraswasta
Alamat         :   Kabupaten Indramayu, Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kabupaten
Indramayu, Jawa Barat pada Hari Rabu tanggal 7 April 2021 sekira pukul
17.00 WIB antara Pihak Pertama dan anak dari Pihak Kedua. Akibat dari kejadian
tersebut anak Pihak Kedua yaitu Sdr. Alm……. segera dibawa ke Rumah Sakit
setempat dan meninggal dunia pada Hari Rabu tanggal 7 April 2021 sekira pukul
….00 WIB.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka pada hari ini, Jumat, Tanggal 9 April 2021,
kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat berdamai atas kejadian tersebut.
Adapun isi perjanjian perdamaian yang telah kami sepakati sebagai berikut :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah saling memaafkan, karena kami
sadar kejadian tersebut terjadi semata-mata atas kehendak Allah Swt dan
bukan atas unsur kesengajaan.
2. Perbaikan kendaraan kedua belah pihak diperbaiki oleh masing-masing
Pihak.
3. Pihak Pertama bersedia memberikan santunan duka tali asih sebanyak Rp.
…….. (…….. Juta Rupiah).
4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua berjanji tidak akan saling menuntut
kerugian baik materi maupun non materi dikemudian hari setelah surat
Pernyataan Perdamaian ini dibuat dan ditanda tangani.
5. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyepakati hasil dari pernyataan
Perdamaian ini tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila
antara salah satu dari kedua belah Pihak melanggar pernyataan ini, maka
yang melanggar tersebut bersedia dituntut secara hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
 Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan
saksi-saksi yang turut menanda tangani di bawah ini, tanpa ada unsur paksaan atau
tekanan dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.
                                                                                            
                                                                                                     Indramayu, 9 April 2021
    
  Pihak Kedua,                                                    Pihak Pertama,
                             

( Karmin)          ( Antok )             ( Ramon )

                             

                  Saksi-Saksi:
Saksi I                                                                 Saksi II,                                              

…………………………                                                ……………………….               
 

Mengetahui,

………………….
Kuwu