SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat : Banjarkerta RT. 03 RW. 04, Kec. Karanganyar, Kab. Purbalingga

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat : Kramat RT. 03 RW. 01, Kec. Karangmoncol, Kab. Purbalingga

Dengan ini membuat Pernyataan Perjanjian Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan

dengan Kecelakaan Lalu Lintas yang terjadi pada hari Kamis tanggal dua puluh lima bulan
Maret tahun dua ribu dua puluh satu antara sepeda motor dengan nomor plat "R …. " yang
dikendarai oleh Ibu Rokhati dengan sepeda motor dengan "R ……." yang dikenderai oleh Bintan
Rahma Aulia yang mengakibatkan pengendara sepeda motor nomor plat “R ……. " meninggal
dunia,. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah menyatakan Perjanjian Perdamaian
secara Kekeluargaan dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyadari bahwa kecelakaan itu bukanlah
kesengajaan dari kedua belah pihak, dan merupakan musibah.
2. Pihak II (Kedua) telah memberikan dana santunan sebagai biaya pemakaman dan biaya
penyelenggaraan do’a bersama untuk almarhumah, kemudian Pihak II (Kedua) telah
menerima dana santunan tersebut.
3. Pihak II (Kedua) bersedia memperbaiki kerusakan sepeda motor nomor plat R …. yang
dikemudikan oleh Almh. Ibu Rokhati, dan Pihak II (Kedua) menerima kesediaan Pihak II
(Kedua) tersebut.
4. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perjanjian Perdamaian ini ditanda tangani oleh
kedua belah pihak di atas kertas bermaterai 10.000 dan Saksi-saksi, maka perkara ini
kami anggap telah selesai secara kekeluargaan/damai dan tidak akan
mempermasalahkan dikemudian hari. Apabila perjanjian ini di kemudian hari dilanggar,
kedua belah pihak sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Perjanjian ini kami buat dan tandatangani dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari siapa pun, dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Purbalingga , …………….
Pihak yang Berdamai

Pihak I Pihak II

(…………………….) (……………………)

Saksi-Saksi:

1. …………………………………………… (………..…)

2. …………………………………………… (……..……)