SURAT PERJANJIAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Ke I (Kesatu)

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Ke II (Kedua)

Sehubungan dengan terjadinya musibah kebakaran yang terjadi pada hari jum’at Tanggal 15
Desember 2023 jam 01.00 WIB yang mengakibatkan dua orang meninggal. Atas kejadian
musibah kebakaran tersebut, kami kedua belah pihak telah sama-sama sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan ini dengan cara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut:
1. Pihak Ke I (Kesatu) dan Pihak Ke II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa kejadian
kebakaran itu suatu musibah dan bukan unsur kesengajaan dan perkara kejadian kebakaran
tersebut diselesaikan dengan cara kekeluargaan.
2. Pihak Ke I (Kesatu) membantu biaya :
- Pemulasaraan pengurusan jenazah Rp. ……………………………..
- Penguburan Rp. ……………………………..
- Tahilan 1 sampai 40 hari Rp. ……………………………..
 Jadi jumlah total yang diberikan Pihak Ke I (Kesatu) kepada Pihak Ke II (Kedua) biaya
sebasar Rp. ……………………………………. dan sisanya sebesar Rp.
…………………………………
3. dan Pihak Ke II (Kedua) telah menerimanya.
4. Antara Pihak Ke I (Kesatu) dan Pihak Ke II (Kedua) sudah saling maaf memaafkan.
5. Pihak Ke I (Kesatu) dan Pihak Ke II (Kedua) sepakat tidak akan saling menuntut secara
hukum perdata maupun pidana atas kejadian kebakaran tersebut, dikarenakan sudah
diselesaikan dengan cara kekeluargaan.
6. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka
kami kedua belah pihak bersedia untuk menuntut hukum dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan apabila diperlukan
di kemudian hari.

Cirebon, 22 Desember 2023

Pihak Ke I (Kesatu) Pihak Ke II (Kedua)

(…………………..……………..) (…………………..……………..)