SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal lahir : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Pihak II (Kedua) Nama : ..............................................................................

Tempat Tanggal lahir : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari .................. tanggal ..................
sekira pukul .......... wib, bertempat di ........................ antara kendaraan Sepeda Motor dengan No
Pol.................. yang dikendarai oleh ………………….. dengan kendaraan sepeda
motor dengan No. Pol. ………………. yang dikendarai oleh ……………………. …….akibat dari
Kecelakaan Lalu Lintas tersebut ……………………… mengalami luka berat dan dibawa
ke Rumah Sakit……………….. …
Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama
sepakat untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan Pihak I (Pertama)
membantu biaya …………………………………………….
1. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan
Lalu Lintas tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan
perkara kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.
2. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan
menuntut Pihak I (Pertama).
3. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka
kami kedua belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan
dikemudian hari.

Kediri, ………………………..
Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

(                                    ) (                                    )

Saksi – Saksi :
Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)
1.    1.   
2.    2.   
(                                    )  (                                    )
Mengetahui
Kepala Desa ………………..

(                                               )