SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

Pihak II (Kedua) Nama : ..............................................................................

Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

--------- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari .......... tanggal .................. sekira pukul .......... wib,
bertempat di ........................ antara mobil dengan No Pol............ yang dikendarai oleh ...................yang datang melaju
dari arah [tulis nama arah kendaraan] menuju[tulis nama arah tujuan kendaraan] sesampai ditempat kejadian kendaraan
tersebut diatas bertabrakan dengan [tulis nama korban 2] yang sedang berjalan kaki dari arah…………., akibat dari
Kecelakaan Lalu Lintas tersebut [tulis nama korban 2] mengalami luka dan dibawa ke [tulis nama rumah sakit tempat
perawatan korban] sedangkan [tulis nama korban 1] mengalami luka berat dan dibawa ke [tulis nama rumah sakit tempat
perawatan korban] kemudian meninggal dunia.--------------------------------------------------------------------------------Atas kejadian
Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama sepakat untuk mengadakan ikatan
perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak I (Pertama) membantu biaya perawatan di rumah sakit, uang transportasi ambulance, uang pemakaman
uang duka kepada Pihak II (Dua) sebesar Rp.750.000,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu) rupiah.
2. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan Lalu Lintas tersebut
diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara kecelakaan tersebut diselesaikan
secara kekeluargaan.

3. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut Pihak I
(Pertama).

4. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami kedua belah pihak
bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.

--------- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lubuk Basung, 29 Mei 2015

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

( ) ( )

Saksi – Saksi :

Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)

1. 1.

2. 2.
3. 3.