SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami masing – masing yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Usia :
No. Hp :
Alamat :
Disebut : Pihak Pertama (Pengendara mobil/motor dengan plat nomor…………….....)

Nama :
No. KTP :
Usia :
No. Hp :
Alamat :
Disebut : Pihak Kedua (Pengendara mobil/motor dengan plat nomor .................... )

Sehubungan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari .....................

Tanggal ................ 2022, sekitar pukul .......... WIB, di
Jalan ...................................................................................... antara mobil/motor yang
dikendarai oleh .........................................., usia ........ tahun (disebut pihak pertama),
bertabrakan dengan pengendara mobil/motor yang dikendarai oleh..............................., usia
.......... tahun (disebut pihak kedua). Akibat kejadian kecelakaan tersebut kedua pengendara
mengalami luka yang cukup serius dan kedua unit kendaraan tersebut mengalami kerusakan
ringan. Oleh karena hal itu, melalui surat perjanjian ini kedua belah pihak sepakat untuk
berdamai secara kekeluargaan tanpa paksaan dari pihak manapun dengan uraian perjanjian
sebagai berikut :
1. Pihak pertama mengakui kesalahan nya sehingga mengakibatkan kecelakaan
tersebut.
2. Pihak pertama bersedia membantu segala biaya pengobatan pihak kedua yang di
akibatkan oleh kecelakaan tersebut sebesar 100%.
 3. Pihak pertama bersedia membantu biaya kerusakan kendaraan pihak kedua yang
di akibatkan oleh kecelakaan tersebut sebesar 100%.
4. Setelah surat perdamain ini ditanda tangani, maka kedua belah pihak sepakat
tidak saling menuntut ke pihak manapun di kemudian hari sehubungan dengan
perkara kecelakaan lalu lintas tersebut.

Demikianah surat perjanjian perdamaian ini kami buat dengan sebenar – benarnya serta
tanpa paksaan dari pihak manapun, dan perjanjian ini dibuat di atas kesadaran penuh oleh
kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 Maret 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materai

(.................................) (.................................)
Nama jelas Nama jelas

Saksi – Saksi :

1. …………………………………… TTD : …………………………………

No. Hp :

2. …………………………………… TTD : …………………………………

No. Hp :