SURAT PERNYATAAN Pada hari ini .., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.

Nama Nomor KTP Alamat Jenis kelamin Umur Pekerjaan Kewarganegaraan : . : . : . . : . : tahun : . : WNI (Warga Negara Indonesia)

Sebagai pihak korban yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama 2. Nama Nomor KTP Alamat Jenis kelamin Umur Pekerjaan Kewarganegaraan : . : . : . . : . : tahun : .. : WNI (Warga Negara Indonesia)

Sebagai pelaku selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Selanjutnya, bahwa pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menyatakan perjanjian perdamaian dengan dasar musayawarah secara kekeluargaan atas kejadian perselisihan yang terjadi di Kp. Pasir Muncang RT. 03 RW. 01 Desa Panosogan Kec. Cikeusal Kab. Serang, pada hari Jumat tanggal 27 September 2013 antara Saudari (Pihak Pertama) dengan saudara (Pihak Kedua) yang mengakibatkan saudari (Pihak Pertama) mengalami luka ringan akibat pemukulan yang dilakukan oleh Pihak Kedua. Dengan ini menyatakan kedua belah pihak sepakat bahwa : 1. 2. 3. Pihak Kedua mengakui akan perbauatannya dan sanggup menyatakan permohonan maaf kepada Pihak Pertama sesuai dengan kesepakatan bersama. Pihak Kedua berjanji dengan sepenuh hati tidak akan mengulangi kembali perbuatan tersebut kepada siapapun karena hal tersebut merugikan pihak lain dan melanggar hukum. Dengan kesepakatan tersebut, maka kedua belah pihak dianggap telah selesai secara damai dengan dasar musyawarah secara kekeluargaan, dan pada kelanjutannya Pihak Kedua

terbebas dari tuntutan apapun dari Pihak Pertama maupun pihak-pihak lain yang berkaitan dengan permasalahan ini. Demikian kesepakatan ini dibuat, disetujui dan ditanda-tangani oleh kedua belah pihak serta dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama

Panosogan, 28 September 2013 Pihak Kedua

Saksi-saksi : No 1 2 3 4 Nama Pekerjaan Tandatangan

Mengetahui : Kepala Desa Panosogan

RUBANI