PERJANJIAN PERDAMAIAN

Pada hari ., tanggal.., bulan ., tahun dua ribu sebelas (-.-2011) di .., kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat : : : : :

Selanjutnya disebut selaku PIHAK PERTAMA 2. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat : : : : :

Selaku orang tua dari: Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat : : : : :

Selanjutnya disebut selaku PIHAK KEDUA Bahwa kedua belah pihak telah bermusyawarah dan mufakat secara kekeluargaan untuk menyelesaikan masalah dengan damai atas kecelakaan lalu lintas yang terjadi di .. pada hari.. tanggal antara ..(yang berjalan kaki ) dengan .(yang mengendarai sepeda motor) yang mengakibatkan sdr . mengalami perawatan di Bahwa guna mencapai damai itu kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan surat perjanjian perdamaian ini dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pihak..bersedia untuk : a. Menanggung biaya operasi dan perawatan pertama di rumah sakit. b. Memberi sagu hati kepada pihak .. seikhlas pihak . c. Adapun pemberian sagu hati sebesar Rp. (terbilang)

2. Pelaksanaan pembayaran tersebut nomor 1 dibuat dalam kwitansi tersendiri dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian perdamaian ini. 3. Setelah ditandatanganinya surat perjanjian perdamaian ini maka pihak .. tidak akan melakukan tuntunan hukum apapun lagi kepada pihak ..
Demikian Surat Permaian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

(Tempat), Tanggal, bulan, Tahun

Pihak Pertama

Pihak Kedua

..

Disaksikan oleh :

1.

..

2.

..