PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN GILI GENTING

KEPALA DESA LOMBANG
JL. ARJUNO NO. 17
LOMBANG KODE POS : 69482

Nomor : 06/435.409/105/2009 Lombang, 26 Desember 2009

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada
Prihal : LAPORAN KEBAKARAN RUMAH Yth. Bapak Bupati Sumenep
DAN PERMOHONAN BANTUAN DANA di-
SUMENEP

Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami kepala desa Lombang kecamatan Gili Genting
kabupaten Sumenep, melaporkan dengan sebenarnya bahwa rakyat kami mengalami
musibah kebakaran rumahnya, pada :
Hari : Selasa
Jam : 04.00 WIB
Tanggal : 15 Desember 2009
Atas nama : JUMALA
Umur : 67 tahun
Alamat : Desa Lombang Kecamatan Gili Genting Kabupaten Sumenep
Yang kesemuanya menelan kerugian Rp. 40.000.000 (empat puluh juta rupiah)

Dari hal tersebut di atas kami mohon dengan hormat pada Bapak untuk membantu
rakyat kami melalui bantuan dana demi meringankan beban hidupnya.

Demikian laporan dan permohonan ini kami ajukan dengan harapan semoga terkabul,
atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Mengetahui, Kepala Desa Lombang

Camat Gili Genting

R.MOH. BAIHAKI, A.MP H. MOH. SAHRIL, SE.

NIP. 1961022211982031009

Tembusan disampaikan kepada Yth ;

1. Ketua DPRD Sumenep
2. Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial Sumenep
3. Arsip