PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISOMPET
DESA PANYINDANGAN
Jl . Panyindangan Ds. Panyindangan Kec. Cisompet Kab. Garut 44174

BERITA ACARA BENCANA ALAM LONGSOR IRIGASI

Dengan ini kami laporkan bahwa pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April
Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INDRA PIRMAN

Jabatan : Kepala Desa Panyindangan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : WAHAB JAENUDIN

Jabatan : .............................
Selaku yang diberi kuasa PT. ........................................ sebagai penyedia Jasa, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Telah terjadi hujan dengan intensitas tinggi sehingga terjadi tanah longsor yang
mengakibatkan kerusakan talang irigasi pada Paket ........................................
........................................ dengan kontrak nomor ........................................ ........................................
tanggal ........................................ yang bertempat di Kp. Garung Blok Parakan Lampar RW.006
Desa Panyindangan.
Demikian berita acara ini kami buat sebagai bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

INDRA PIRMAN WAHAB JAENUDIN

Mengetahui,
Camat Kecamatan Cisompet

Hj. TITIN WARTINI, S.Sos

NIP. 19620608 198402 2 001