Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISOMPET
DESA PANYINDANGAN
Jl. Panyindangan No.2008 Ds. Panyindangan Kecamatan Cisompet-Garut 44174

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 474.2008/.......-Ds/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyindangan Kecamatan Cisompet
Kabupaten Garut, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Suami Dari :

II. Nama : .......................................................................


Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Menerangakan dengan sebenarnya, bahwa orang tersebut diatas saat ini benar-benar
sedang tidak berada di wilayah Desa Panyindangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dijadikan bahan pertimbangan
sebagaimana mestinya.

Panyindangan .......................... 2017


Kepala Desa Panyindangan

..................................

Anda mungkin juga menyukai