KECAMATAN CISOMPET
DESA PANYINDANGAN
Jl. Panyindangan No.2008 Ds. Panyindangan Kecamatan Cisompet-Garut 44174
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 474.2008/.......-Ds/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyindangan Kecamatan Cisompet
Kabupaten Garut, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
I. Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Suami Dari :
Menerangakan dengan sebenarnya, bahwa orang tersebut diatas saat ini benar-benar
sedang tidak berada di wilayah Desa Panyindangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dijadikan bahan pertimbangan
sebagaimana mestinya.
..................................