SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
No.HP : …………………………………………………………………………………………………………………..
Adalah Selaku ………………… dari …………………….. Kendaraan ………………..……………………………….. Atas
Nama : ……………………………………………………….. Selanjutnya di sebut Pihak I ( Kesatu )

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
No.HP : …………………………………………………………………………………………………………………..
Adalah Selaku ………………… dari …………………….. Kendaraan ………………..……………………………….. Atas
Nama : ……………………………………………………….. Selanjutnya di sebut Pihak II (Kedua)

Sehubungan terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari ………………. Tgl ………………………………..
2022 sekitar jam : ……………. Wib di ………………………………………………………………………….. Wilayah
………………….. Jakarta Pusat, antara …………………………………………………………………………. yang
dikemudikan sdr ……………………………………………………….. dengan
………………………………………………………………………………………………... yang dikemudikan sdr
……………………………………………………………. akibat dari kecelakaan tersebut mengakibatkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan kejadian tersebut Kedua belah Pihak ( Pihak yang mewakili ) Menyatakan Bahwa Kejadian Kecelakaan
Tersebut

 Pihak ke I (satu) dan pihak ke II (dua) menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut adalah musibah yang sama
sekali tidak ada unsur kesengajaan dan Masing Masing Pihak saling memaafkan satu sama lain

 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Dengan adanya musyarawah tersebut Kedua belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan kecelakaan
tersebut secara damai dan kekeluargaan dan saling memaafkan dengan mencabut permasalahan ini dari Pihak
kepolisian, dan apabila di kemudian hari timbul permasalahan akibat kecelakaan tersebut akan di tanggung oleh
masing – masing pihak yang bersangkutan dan tidak dilaporkan kembali ke Pihak Kepolisian dan tidak akan
mencabut surat pernyataan yang sudah dibuat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda tangan di bawah ini

Jakarta………………………………. 2023
Yang membuat pernyataan

Pihak ke I Pihak ke II

Materai 10000

………………………….. ………………………………

SAKSI I : NAMA : …………………………... TANDA TANGAN ………………………… NO.TEL ……………………………

SAKSI II: NAMA : …………………………… TANDA TANGAN ………………………… NO.TEL …………………………

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini kami :
Nama : EDWIN BAGINDO HASIHOLAN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Pulo Asem Utara XI No.21 Rt.013/02 Jati Pulo Gadung Jakarta Timur
No.HP : 081294635623
Adalah Selaku Pengendara dari Kendaraan T.Calya No.Pol B-2987-TKS Selanjutnya di sebut Pihak I
( Kesatu )

Nama : AGUS RIYANTO

Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl.Bungur Besar VII No.23 Rt.06/03 Bungur Senen Jakarta Pusat
No.HP : 085714893726
Adalah Selaku Orang Tua dari Pejalan kaki Atas Nama : HENDRIK SAPUTRA Selanjutnya di sebut
Pihak II (Kedua)

Sehubungan terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Rabu Tgl 01 Februari 2023 sekitar
jam : 10.30 Wib di Jalan Pecenongan Wilayah Gambir Jakarta Pusat, antara Kendaraan T.Calya No.Pol
B-2987-TKS yang dikemudikan sdr EDWIN BAGINDO HASIHOLAN dengan Pejalan kaki Atas
Nama : HENDRIK SAPUTRA akibat dari kecelakaan tersebut mengakibatkan pejalan kaki mengalami
luka luka

Dengan kejadian tersebut Kedua belah Pihak ( Pihak yang mewakili ) Menyatakan Bahwa Kejadian
Kecelakaan Tersebut

 Pihak ke I (satu) dan pihak ke II (dua) menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut adalah musibah
yang sama sekali tidak ada unsur kesengajaan dan Masing Masing Pihak saling memaafkan satu sama
lain

Pihak pertama membantu Biaya Pengobatan sebesar Rp.2.000.000 (dua juta rupiah) kepadaPihak ke dua
dan pihak kedua menerimanya

 Dengan adanya musyarawah tersebut Kedua belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan
kecelakaan tersebut secara damai dan kekeluargaan dan saling memaafkan dengan mencabut
permasalahan ini dari Pihak kepolisian, dan apabila di kemudian hari timbul permasalahan akibat
kecelakaan tersebut akan di tanggung oleh masing – masing pihak yang bersangkutan dan tidak
dilaporkan kembali ke Pihak Kepolisian dan tidak akan mencabut surat pernyataan yang sudah dibuat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda tangan
di bawah ini

Jakarta 01 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Pihak ke I Pihak ke II

Materai 10000

EDWIN BAGINDO HASIHOLAN AGUS RIYANTO

SAKSI I : NAMA : ……………………… TANDA TANGAN ………………………… NO.TEL

……………………………

SAKSI II: NAMA : ……………………… TANDA TANGAN ………………………… NO.TEL

…………………………
No. …………
Telah terima dari : GUNARSO
Uang Sejumlah : dua puluh tujuh juta rupiah
Untuk Pembayaran : Pemberian Bantuan Santunan Pengobatan
Untuk Sdr DODI TARA