Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

( Sebagai perwakilan korban atas nama………………………………………………………………………, disebut pihak ke 1 (Satu ) )

2. Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

( Sebagai pengendara motor , disebut pihak ke 2( Dua ) )

Dengean telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Sabtu tanggal 2 Juli 2022, sekitar
jam 14.00 WIB di Jalan Gatot Mangkupraja Kp Panumbangan Desa Cibulakan Kecamatan Cugenang
Kabupaten Cianjur, antara sepeda motor yang dikendarai oleh pihak ke 2 dengan menabrak pihak ke 1
yang mengakibatkan pihak ke 1 menderita luka dan telah dilakukan perawatan secara medis.

Dengan kejadian tersebut diatas, pihak ke 1 dan pihak ke 2 telah bersepakat untuk mengadakan
musyawarah/ kekeluargaan dengan hasil sebagai berkut :
1. Pihak ke 1 dan pihak ke 2 sepakat tidak mengajukan perkara kejadian diatas lebh lanjut Secara
hukum dan perkara kejadian diatas dilakukan penyelesaiannya secara kekeluargaan.
2. Pihak ke 2 bertanggung jawab sepenuhnya untuk pengobatan pihak ke 1 atas kecelakaan tersebut.
3. Kami menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir Allah SWT

Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini dibuat dengan sebsenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila ada pihak ketiga yang turut
campur dalam urusan kejadian tersebut diatas dianggap tidak sah.

Ditutup dan ditandatangai di Cianjur pada hari, ……………………… tanggal ………. Juli 2022

Yang membuat Pernyataan

Pihak ke 2 (dua) Pihak ke 1 (satu )

Materai
10.000

…..……….…………………………… …….……….……………………………

Saksi -saksi :

Keluarga Pihak Ke 1 ( Satu ) Keluarga pihak ke 2 ( dua )

…………………………………………………………..…….… …………………………………………………………..…….…