SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Di sebut sebagai pihak ke 1

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Di sebut sebagai pihak ke 2

Dengan ini Pihak ke 1 menyatakan kepada pihak ke 2 Meminjam uang sebesar

……………………………….,( ……………………………………. ), Dengan di beri jaminan Berupa
…………………………………… atas nama pemilik pihak ke 1.
Demikian surat pernyataan ini kami buat atas dasar kesepakatan kedua belah pihak tanpa ada
paksaan dari pihak lain.
Desa, …………………………
Pihak ke 2 Pihak ke 1

……………………….. ………………………..
Saksi-saksi :
1. ……………………….. ( )

2. ……………………….. ( )