SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak pertama (ke-1)
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak kedua (ke-2)

Pada hari ini ………………,…………………………..kami menyatakan perjanjian sebidang tanah yang

terletak di:
Jalan RT/RW :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Dengan luas tanah :
Batas-batas tanah
➢ Sebelah utara berbatasan dengan :
➢ Sebelah timur berbatasan dengan :
➢ Sebelah selatan berbatasan dengan :
➢ Sebelah barat berbatasan dengan :

Pasal 1
Pihak pertama telah menyerahkan sebidang tanah pada pihak kedua dengan cara ganti rugi sebesar
……………….; (……………………………………….) dengan kuitansi terlampir disaksikan oleh dua orang
saksi yang turut bertandatangan dalam surat pernyataan ini, jadi gugurlah hak pihak pertama menjadi hak pihak
kedua.
Pasal 2
Pihak pertama telah menjamin atas tanah yang diserahkan tidak akan diganggu gugat oleh para ahli waris karena
telah menjadi kesepakatan ahli warisnya dan tidak dengan sengketa.
Pasal 3
Segala keuntungan dan kerugian yang didapat dari yang diserahkan adalah tanggung jawab pihak kedua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan pikiran yang sehat jasmani
dan rohani atas dasar suka sama suka tidak ada unsur pemaksaan dari pihak manapun juga supaya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………...,…………………….

Pihak Kedua (Ke-2) Pihak Pertama (Ke-1)

Yang menerima penyerahan tanah Yang menyerahkan tanah

(…………………..) (……………………)

Saksi-saksi:

1. (………………)

2. (………………)

Mengetahui
Ketua RT

(……………………)