2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut pihak ke-2 selaku pemberi Hibah/Penjual)
Dengan batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
2. Bahwa pihak ke-2 telah menerima hibah/membeli sebidang tanah sebagaimana tersebut di
atas.
3. Bahawa pihak ke-1 dan pihak ke-2 bertanggung jawab atas segala akibat hokum yang timbul
dari pemindahan hak tersebut.
Demikian surat pernyataan hibah/jual ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang, tgl,
Pihak ke-2 Pihak ke-1
Mengetahui
Kepala Desa … ….
Saksi-saksi :
1. ........................................................... ( …………………)
2. ........................................................... ( …………………)