SURAT PERNYATAA PERALIHAN PENGUASAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : La Madi
Nik : 7407051209550001
Umur : 65 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Eflaa Desa Liya Togo
Selaku pihak yang menangani sebidang tanah bekas hak pribadi yang terletak di wilayah Desa Liya
Togo Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi Seluas + 100 M2 ( bagian Timur 80 x 135)
dan ( bagian barat 103 x135 ) dengan batas – batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara : La Ode Abdul Muis

 Sebelah Selatan : Wa Hanuru
 Sebelah Timur : Jalan Raya
 Sebelah Barat : Tanah Sara

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, pihak yang mengalihkan penguasaan tanah:

2. Nama :
Nik :
Umur :
Kewarganegaran :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, atau pihak yang menerima penyerahan pengausaan
Tanah.

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
beserta benda- benda yang ada diatasnya, dan PIHAK KEDUA MENERIMA dengan cara
memberikan kompensasi ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.
b. Pembayaran uang kompensasi ganti rugi untuk pengalihan segala hal kepentingan atas
bidang tanah beserta benda- benda yang berada diatasnya sebagaimana pada butir A telah
disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak sebesar Rp (
) jumlah tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat
pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan ( kwitansi )
c. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
 Hanya pihak yang melakukan pengalihan penguasaan atas bidang tanah tersebut
 Tanah tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau sengketa
dengan pihak lain.
 Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun atas tanah tersebut.
d. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun kemudian hari
bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan dan gugatan apapun dari siapapun
mengenai bidang tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA dengan membebaskan PIHAK KEDUA
dari segala hal tuntutan dan gugatan, sehingga demikian tuntutan dari pihak lain adalah
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 e. Semua pajak lain-lain kewajiban yang berkenaan dengan bidang tanah tersebut menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA sampai dengan dibayar harga tanah tersebut.
f. Ialah terdapat ukuran perbedaan luas antara yang disebut dalam surat pernyataan dengan
hasil pengukuran yang dilakukuan oleh intasnsi yang berwewenang, maka pihak-pihak akan
menerima hasil pengukuran yang dilakukan oleh kantor pertanahan Kabupaten Wakatobi
dengan tidak memperhitungkan kembali kompensasi yang telah disepakati dan tidak akan
melakukan gugatan apapun.
g. Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukun
dan tidak berubah ( Domisili ) pada Knator Panitera Bau-Bau.

Demikian surat pernyataan ini dibuat 2 ( dua ) rangkap dan ditanda tangani diatas materai oleh pihak
lain juga, sehinggan surat pernyataan ini dapat digunakan sebagai alat bukti yang mengikat pihak-
pihak dan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LA MADI ....................................

Saksi – Saksi
1. La Ode sibulu 1...................................

( Kepala Dusun Timi )

2. Batas sebelah Timur (Jalan Raya) 2..................................

3. Batas sebelah Selatan

( Wa Hanuru ) 3..................................

4. Batas Sebeleh Utara

( La Ode Abdul Muis ) 4..................................

5. Batas Sebelah Barat Tanah Sara

( Meantu Wa Puru La Adia ) 5...................................

Mengetahui

Kepala Desa Liya Togo

LA ODE RAJA ALI, SE