SURAT PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

Pada hari ini, Selasa Tanggal Sepuluh Oktober Dua Ribu Dua Puluh Tiga Kami Yang Bertanda tangan
dibawah ini masing-masing:

a. Nama : NAFTALI MANSIM

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Trikora Arfai II

Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik Tanah).

b. Nama : ALOYSIUS DATON TUPEN

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Trikora Arfai II RT/RW 001/001

Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Belah Pihak dengan ini Menyatakan Bahwa:

a. PIHAK PERTAMA (Pemilik Tanah) Telah Menyerahkan Sebidang Tanah Seluas
14 m X 4 m = 56 M2 kepada PIHAK KEDUA Yang Terletak di JL. Trikora Arfai II, Kelurahan Andai
Distrik Manokwari Selatan Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat.

Dengan Batas-Batas Sebagai Berikut:

Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Aloysius Daton Tuoen
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Tanah Milik Almahrum Bapak Sem Mansim
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Jalan STT.SAIMA
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Lorong Tanah Adat

b. PIHAK KEDUA Menerima Tanah tersebut dari PIHAK PERTAMA (Pemilik Tanah)
Dan sebagai Imbalan telah menyerahkan Uang Sebesar Kwitansi Terlampir.

c. PIHAK PERTAMA (Pemilik Tanah) Menjamim PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan/
gugatan dari pihak manapun juga, termasuk keluarga/Ahli Waris dari PIHAK PERTAMA (Pemilik
Tanah).
 d. Surat Penyerahan Tanah Adat ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari siapapun.

Demikian Surat Penyerahan Tanah Adat ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas
kertas bermaterai Sepuluh Ribu Rupiah sebagai tanda bukti yang sah dan disaksikan oleh beberapa
orang Saksi serta Pejabat yang berwenang.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

ALOYSIUS DATON TUPEN NAFTALI MANSIM

SAKSI-SAKSI

1. MARTINUS MANGU OLA………….. 1. DAUN MANSIM……………….

2. APAURUS RUGA………………………… 2. AQWILA MANSIM……………