SURAT KETERANGAN

NOMOR : 044/SKT/TA/2009
DESAKELURAHAN : TANJUNG ALAI
KECAMATAN : XIII KOTO KAMPAR

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Tanjung Alai Kecamatan XIII Koto
Kampar Kabupaten Kampar, dengan ini menerangkan :

1. Sebidang tanah Berdasarkan Berita Acara Pengukuran dan Suarat Pernyataan Tidak
Bersengketa dari pemilik Tanah/Lahan sebagaimana terlampir , yang Terletak di Alang
Batarak Dusun IV Desa Tanjung Alai Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar
seluas 9.906,- M2. Adalah benar tanah yang belum ditegaskan haknya menurut Undang-
undang Pokok Agraria.

2. Tanah tersebut didapat oleh yang bersangkutan dengan cara Di Beli pada Tahun 2009,
yang dipergunakan untuk lahan perkebunan karet, Ukuran dan Batas-batas tanah tersebut
sebagai berikut :

 Utara berbatas dengan Jasmawati, Hermawati = 134 Meter

 Timur berbatas dengan Jalan HKM = 67 Meter
 Selatan berbatas dengan Sutarso = 120 Meter
 Barat berbatas dengan Hermawati = 89 Meter

3. Tanah Tersebut adalah Milik :

Nama : ELFI FIKRI

Umur : 37 Tahun

No. KTP : 140 113 050 574 000 2

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun I Desa Tanjung Alai Kecamatan XIII Koto Kampar

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai alas hak,
guna melengkapi permohonan untuk mendapatkan surat pengesahan Hak dari Instansi yang
berwenang dan apabila terdapat perbedaan luas dan pengukuran sebelumnya maka luas yang
dipakai adalah luas pengukuran resmi dari Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten
Kampar dan Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui : Dikeluarkan di : Tanjung Alai

Reg. No : / SKT / 2009 Pada Tanggal : 20 Agustus 2009
Tanggal : ……………………………… KEPALA DESA TANJUNG ALAI

CAMAT XIII KOTO KAMPAR

USMAN

Drs. AGUSTAR, M.Si

Penata Tk I (III/d)
NIP. 199720619199201 1 001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELFI FIKRI

Umur : 37 Tahun

No. KTP : 140 113 050 574 000 2

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun I Desa Tanjung Alai Kecamatan XIII Koto Kampar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa saya benar memiliki/mengusahakan sebidang tanah yang di dapat dengan
cara Di Beli pada tahun 2007, Seluas 9.906,- M 2 yang terletak di Alang Batarak
Dusun IV Desa Tanjung Alai Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan batas dan ukuran
sebagai berikut :

 Utara berbatas dengan Jasmawati, Hermawati = 134 Meter

 Timur berbatas dengan Jalan HKM = 67 Meter
 Selatan berbatas dengan Sutarso = 120 Meter
 Barat berbatas dengan Hermawati = 89 Meter

2. Bahwa saya selam memiliki / mengusahakan tanah tersebut dengan cara Garapan
Hibah, tidak pernah terjadi persengketaan dengan batas tanah orang lain dan sama
sekalai tidak termasuk milik orang lain dan tanah terebut tidak pula menjadi agunan /
borog pada suatu Bank atau Pihak Lain dan belum pernah menerima ganti
rugi/pembebasan dari pihak manapaun.
3. Bahwa selama saya memiliki tanah tersebut belum pernah menerima suatu Surat
Pengesahan Hak atau Surat Pelepasan Hak Kepemilikan atas tanah tersebut.
4. Tanah tersebut berada di atas batas elevasi waduk PLTA Koto Panjang.
5. Apabila terdaapt kekeliruan dalam pengukuran, saya bersedia memakai hasil
pengukuran dari instansi berwenang.
6. Apabila surat pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dibatalkan Surat Bukti
Hak Kepemilikan Tanah ini dan dituntut menurut hukum yang berlaku tanpa
melibatkan pihak lain.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Alai, 20 Agustus 2009

Yang Membuat Pernyataan

ELFI FIKRI
Saksi-Saksi Sempadan :
1. Jasmawati, Hermawati : (……………………….)
2. Jalan HKM : (……………………….)
3. Sutarso : (……………………….)
4. Hermawati : (……………………….)
 BERITA ACARA PENGUKURAN
Pada Hari Ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan,
Kami Petugas Pengukur Telah Melakukan Pengukuran Gambar Kasar Letak Tanah, Dan Masih
Harus Ditegaskan Oleh Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Kampar Atas Nama ELFI
FIKRI Yang Terletak Di Alang Batarak Dusun IV Desa Tanjung Alai Kecamatan XIII Koto
Kampar, dengan Luas 9.906,- M2.

Gambar Kasar Letak Tanah

Menyetujui :
PEMILIK TANAH

ELFI FIKRI
Saksi-Saksi Sempadan :
1. Jasmawati, Hermawati : (……………………….)
2. Jalan HKM : (……………………….)
3. Sutarso : (……………………….)
4. Hermawati : (……………………….)

Petugas Pengukur

ABDUL MU’AS
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

I. Nama : DASWATY
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Alai / 04 Mei 1963
No. KTP/NIK : 1401044405630001
Pekerjaaa : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : RT/RW. 002/001 Dusun III Desa Tanjung Alai
(Selanjutnya Disebut Pihak Pertama)

II. Nama : ELFI FIKRI

Tempat/Tgl. Lahir : Bangkinang / 05 Mei 1974
No. KTP/NIK : 140 113 050 574 000 2
Pekerjaaa : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Tanjung Alai
(Selanjutnya Disebut Pihak Kedua)

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan, pihak pertama telah Menyerahkan
sebidang lahan perkebunan yang terdapat diatasnya kepada pihak kedua, yang terletak di Alang Batarak RT/RW
002/007 Dusun IV.
Jalan : -
Desa / Kelurahan : Tanjung Alai
Kecamatan / Kabupaten : XIII Koto Kampar / Kampar
Provinsi : Riau
Luas : 9.906,- M2
Yang berukuran dan berbatasan antara lain sebagai berikut :
 Utara berbatas dengan Jasmawati, Hermawati = 134 Meter
 Timur berbatas dengan Jalan HKM = 67 Meter
 Selatan berbatas dengan Sutarso = 120 Meter
 Barat berbatas dengan Hermawati = 89 Meter
Bahwa tanah dan tanaman yang terdapat diatasnya adalah benar diperoleh secara ganti kerugian dari Pihak
pertama. Bahwa pihak kedua telah menerima penyerahan dari pihak pertama dan pihak pertama telah menerima
penyerahan ganti kerugian dari pihak kedua berupa uang tunai sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta
Rupiah).
Maka setelah ditanda tangani surat keterangan jual beli ini oleh kedua belah pihak telah menerima dan
diketahui oleh pihak-pihak yang berkepentingan, maka gugurlah hak pihak pertama atas tanah berikut isinya
sebagaimana tersebut diatas dan selanjutnya menjadi Hak pihak kedua.
Bahwa apabila terdapat kekeliruan dalam penerbitan surat keterangan jual beli ini dikemudian hari
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pertama, tanpa melibatkan pihak lain.
Demikian surat keterangan jual beli ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan dan pikiran yang
sehat tanpa paksaan dari pihak manapun juga. hukum yang berlaku bila pernyataan saya ini tidak benar saya tidak
akan melibatkan pejabat yang berwenang, surat ini dapat dipergunakan seperlunya.
Tanjung Alai, 03 Juli 2009
PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

ELFI FIKRI DASWATY

Saksi-Saksi Sempadan :
1. Jasmawati, Hermawati : (……………………….)
2. Jalan HKM : (……………………….)
3. Sutarso : (……………………….)
4. Hermawati : (……………………….)
Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Alai
USMAN