PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PURBOLINGGO
KANTOR KEPALA DESA TANJUNG KESUMA
Alamat :Jl. Kesuma Bhakti Dusun IV, Kode Pos 34192/Email : desatanjungkesuma@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Rabu tanggal Kosong Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan di bawah
ini Kepala Desa / Kelurahan Tanjung Kesuma bersama-sama dengan pemilik tanah beserta tua-tua kampung dan pemilik tanah
yang berbatasan dengan tanah Saudara ROMI HERMANSYAH telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah yang
terletak di Dusun III Desa / Kelurahan Tanjung Kesuma seluas ± 1.178,75 M2 (Lebih kurang Seribu Seratus Tujuh Puluh
Delapan Koma Tujuh Lima Meter Persegi) dengan batas-batas sebagai berikut ;

Sebelah Utara berbatasan dengan : JALAN

Sebelah Timur berbatasan dengan : AGUS KHOLIK
Sebelah Selatan berbatasan dengan : SLAMET
Sebelah Barat berbatasan dengan : HERMANSAH

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar tua-tua kampung dapat dijelaskan bahwa :

- Riwayat / asal-usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Semula tanah tersebut kepunyaan sdr. Pemerintah yang diperoleh dari bukaan sendiri.
2. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan sdr. NARIP.
3. Pada tanggal 20 Juli 1982 tanah tersebut beralih kepada sdr. IPUNG berdasarkan hibah.
4. Pada tanggal 15 Februari 2020 tanah tersebut beralih kepada sdr. ROMI HERMASYAH berdasarkan jual beli.
5. Pada tanggal 05 Januari 2022 tanah tersebut beralih kepada sdr. DEWI ROBIYATIN berdasarkan jual beli.

Batas-batas / tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta diakui oleh pihak-pihak yang
berbatasan.
Berdasarkan hasil pemeriksaaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah yang dimaksud adalah benar kepunyaan sdr.
ROMI HERMANSYAH yang secara fisik saat ini dan dipergunakan untuk Pekarangan dan tidak ada sangkut paut atau sengketa
dengan pihak lain.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab unutuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Kesuma, 24 Januari 2022

Pemilik Tanah Kepala Desa Tanjung Kesuma

ROMI HERMANSYAH SUGIANTO, HS

TUA – TUA KAMPUNG PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

1. EKA YANTI (.........................) Utara : JALAN (.......................)

Timur : AGUS KHOLIK (.......................)
2. SUHENDAR (.........................) Selatan : SLAMET (.......................)
Barat : HERMANSAH (.......................)
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROMI HERMANSYAH
TTL / Umur : 34 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP : 1807081001870001
Alamat : Dusun III RT/RW 010/005 Desa Tanjung Kesuma
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah Pekarangan seluas ± 1.178,75 m2 yang terletak di
:

Jalan : Dusun III

RT / RW : 010/005
Desa / Kelurahan : Tanjung Kesuma
Kecamatan : Purbolinggo
Kabupaten : Lampung Timur

Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa tanah tersebut adalah milik adat dan belum
terdaftar.
Riwayat / asal-usul tanah dimaksud adalah sebagai berikut :
1. Semula tanah tersebut kepunyaan sdr. Pemerintah yang diperoleh dari bukaan sendiri.
2. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan sdr. NARIP.
3. Pada tanggal 20 Juli 1982 tanah tersebut beralih kepada sdr. IPUNG berdasarkan hibah.
4. Pada tanggal 15 Februari 2020 tanah tersebut beralih kepada sdr. ROMI HERMASYAH berdasarkan jual beli.
5. Pada tanggal 05 Januari 2022 tanah tersebut beralih kepada sdr. DEWI ROBIYATIN berdasarkan jual beli.
6. Selama memiliki / menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan masyarakat
Kelurahan / Desa tempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah
tersebut.
7. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut dimuka
hakim baik secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Kesuma, 24 Januari 2022

Pemilik Tanah
1. EKA YANTI (.........................)

2. SUHENDAR (.........................)

ROMI HERMANSYAH

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Kesuma

SUGIANTO. HS
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI ROBIYATIN
TTL / Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1671055512820004
Alamat : LORONG PASAR TERUSAN No. 317 RT.010 RW.003 Desa 14 ILIR
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah Pekarangan seluas ± 1.178,75 m2 yang terletak di
:

Jalan : Dusun III

RT / RW : 010/005
Desa / Kelurahan : Tanjung Kesuma
Kecamatan : Purbolinggo
Kabupaten : Lampung Timur

Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa tanah tersebut adalah milik adat dan belum
terdaftar.
Riwayat / asal-usul tanah dimaksud adalah sebagai berikut :
1. Semula tanah tersebut kepunyaan sdr. Pemerintah yang diperoleh dari bukaan sendiri.
2. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan sdr. NARIP.
3. Pada tanggal 20 Juli 1982 tanah tersebut beralih kepada sdr. IPUNG berdasarkan hibah.
4. Pada tanggal 15 Februari 2020 tanah tersebut beralih kepada sdr. ROMI HERMASYAH berdasarkan jual beli.
5. Pada tanggal 05 Januari 2022 tanah tersebut beralih kepada sdr. DEWI ROBIYATIN berdasarkan jual beli.
6. Selama memiliki / menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan masyarakat
Kelurahan / Desa tempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah
tersebut.
7. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut dimuka
hakim baik secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Kesuma, 24 Januari 2022

Pemilik Tanah
1. SUHENDAR (.........................)

2. EKA YANTI (.........................)

DEWI ROBIYATIN

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Kesuma

SUGIANTO. HS