SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : KUSNADI
Tempat/ tgal lahir : Mojokerto, 08-10-1962
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Slepi RT 009 RW 003 Desa Ketapanrame
Kecamatan Trawas Kabupaten Mojokerto

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Mei 2021 saya tersebut diatas selanjutnya
telah mengadakan pernyataan Pemberian Hibah tanah dan rumah sebagai
berikut :

1. Bahwa saya menyatakan benar - benar memiliki sebidang tanah dan

rumah yang terletak di Dusun Slepi RT 009 RW 003 Desa Ketapanrame
sesuai SHM Nomor 2422 atas nama KUSNADI dan sesuai SPPT PBB
NOP 35.16.040.002.012 atas nama KUSNADI seluas + 211 m2
dengan batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : KIMAH
Sebelah Selatan : KUSNAN/ROKIM
Sebelah Timur : SAMINTEN
Sebelah Barat : NI’AH
2. Bahwa saya juga menyatakan dan menjamin tanah tersebut pada
nomor I (Satu) diatas benar benar tidak dalam sengketa serta
disengketakan dan tidak dalam jaminan Bank manapun lembaga
keuangan lainnya
3. Bahwa saya dengan ini menghibahkan sebidang tanah/rumah Kepada
Anak saya dibawah ini :
a. Nama : HANDI IRAWAN
Tempat/ Tgl Lahir : Mojokerto, 16-12-1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Slepi RT 009 RW 003
Desa Ketapanrame
Kecamatan Trawas Kabupaten Mojokerto
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : JALAN LINGKUNGAN
Sebelah Selatan : KUSNAN/ROKIM
Sebelah Timur : JALAN LINGKUNGAN
Sebelah Barat : CANDRA KHURNIAWAN
Seluas + 107 M2
b. Nama : CANDRA KHURNIAWAN
Tempat/ Tgl Lahir : Mojokerto, 23-09-1996
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Slepi RT 009 RW 003
Desa Ketapanrame
Kecamatan Trawas Kabupaten Mojokerto
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : JALAN LINGKUNGAN
Sebelah Selatan : KUSNAN/ROKIM
Sebelah Timur : HANDI IRAWAN
Sebelah Barat : NI’AH
Seluas + 74 M2
dan selanjutnya setelah menandatangani Pernyataan Hibah ini tidak
akan mengganggu gugat dan tidak mempunyai hak lagi atas tanah dan
rumah yang saya hibahkan.
 4. Bahwa sisa tanah setelah saya hibahkan kepada kedua anak saya
digunakan jalan lingkungan.
5. Untuk proses balik nama SHM sesuai bagian masing-masing, para pihak
sanggup melengkapi dan menanda tangani kelengkapan yang dibutuhkan
dan biaya akan ditanggung masing-masing pihak.
6. Bahwa saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan
yang saya buat dengan segala konsekwensinya dan bila mana ada
tuntutan dan gugatan dari pihak-pihak yang merasa dirugikan, maka saya
tidak akan melibatkan pejabat terkait yang menanda tangani surat
pernyataan ini.
Demikian pernyataan hibah ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya
pengaruh dan tekanan dari pihak manapun ditanda tangani diatas kertas
bermaterai cukup dan disaksikan para saksi.
Ketapanrame : 24 Mei 2021
Penerima Hibah PEMBERI HIBAH

1. HANDI IRAWAN : .......................

Materai
10000
2. CANDRA KHURNIAWAN : .......................

KUSNADI

Persetujuan Keluarga : Saksi perangkat

1. NARTI/Istri : ....................... 1. Rokhmad Syafii/Sekdes : ........................

2. Tatik Sukarsih/Kaur Umum : ........................

3. Slamet Priyo U/Kadus Slepi : ........................

Mengetahui
Kepala Desa Ketapanrame

H. ZAINUL ARIFIN,SE