SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUR / P.SENOL

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Penanggungan Rt 12/Rw 03 kec, Maesan Kab,Bondowoso
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama

Nama : SUKRI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Krajan Rt 01 / Rw 01 Desa Maesan Kecamatan Maesan
Selanjutnya disebut pihak kedua

pada hari Rabu tanggal 27 Oktober tahun 2021 dengan ini menyatakan bahwa :
Saya pihak pertama benar-benar telah meminjam uang tunai kepada pihak kedua sebesar Rp. 40.000.000,-
(Empat Puluh Juta Rupiah) dengan jaminan berupa tanah No Persil 46 Luas : -+ 1,690 M 2 no : 41-30 Atas
Nama : B. Senol yang terletak di Desa Gunungsari Kecamatan Maesan, dengan batas- batas sebagai berikut :
Utara : Selokan Timur : H.Abdul Jalil

Selatan : Selokan Barat : P.Kisa

1. Selanjutnya tanah jaminan dimaksud saya serahkan kepada pihak kedua untuk dikelola/digarap dan
diambil hasilnya dalam jangka waktu Duat Tahun terhitung sejak Surat ini ditanda tangani Bersama
(27 Oktober 2021 s/d 27 Oktober 2023).
2. Apabila dalam jangka waktu yang telah disepakati Bersama ternyata pihak pertama belum membayar
pinjamannya kepada pihak kedua, maka jaminan tetap dikelola/digarap oleh pihak kedua.
3. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas dasar musyawarah mufakat tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak siapapun. Dan apabila dikemudian hari ternyata kami mengingkari,
maka kami sanggup dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Gunungsari, 27 Oktober 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Pihak Kedua Pihak Pertama

SUKRI ABDUR/P.SENOL

Saksi-saksi :
1. Ummi Kulsum 1……………………
2. Mohammad Hasim (Kasun) 2……………………

Mengetahui
Pj.Kepala Desa Gunungsari

AKHMAD SAIFUR RIZAL

NIP.1982011012010011002